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吴阶平医学研究奖-保罗·杨森药学研究奖 申请书 申 请 人： 专　　 业： 工 作 单 位： 填 表 日 期： 填表说明 请用计算机输入，打印一式两份，单位盖章；书面原始申请书同时寄送吴杨奖秘书处和本专业初评机构；电子版email吴杨奖秘书处（wuyangjiang@）。 吴杨奖秘书处联系方式：曹颖洁 周传真：010 Email: wuyangjiang@ 通讯地址：北京市车公庄大街九号五栋大楼B3座802室 邮编：100044 一、个人信息 姓名 性别 出生年月日 籍贯 民族 党派 身份证件 名称 证件号 专业 专业技术 职务 工作单位与行政职务 通信地址及邮政编码 单位电话 手机 传真 电子邮箱 如有推荐人，请填写推荐人联系方式（不超过三人） 推荐人姓名 单位 职务 电话 传真 电子邮箱 推荐人姓名 单位 职务 电话 传真 电子邮箱 推荐人姓名 单位 职务 电话 传真 电子邮箱 二、主要学历 起止年月 校（院）、系及专业 学 位 三、主要工作及学术经历 从大学开始逐年填写（包括国外学习进修情况） 起止年月 工　作　单