居民死亡医学证明电子版.doc

居民死亡医学证明（推断）书 ______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)  行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名 　 性别 1男，0未知的性别2女，9未说明的性别 民族 　 国家或地区 　 有效身份证件类别 1身份证,2户口簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7台湾通行证9其他法定有效证件 证件号码 　 年龄 　 婚姻状况 1未婚,2已婚, 3丧偶,4离婚, 9未说明 出生日期 年 月 日 文化程度 1研究生,2大学,3大专4中专, 5技校, 6高中7初中及以下 个人身份 11公务员, 13专业技术人员, 17职员21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者70无业人员, 80离退休人员, 90其他 死亡日期 年 月 日  时 分 死亡地点 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详 死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内 1是，2否 生前工作单位 　 户籍地址 　 常住