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土建 工程质量检测委托单 委托单位：中煤建安73处 委托编号： 项目名称 陕西榆横煤化工卸储煤装置 装置名称 卸储煤装置 总包商 中煤西安设计工程有限责任公司 施工单位 中煤建安73处 监理单位 陕西工程监理有限公司 取 样送样人 李广宇 来样方式 □自行送样 □委托现场检测 □委托抽样检测 报告交付方式 □领取 □挂号邮寄 □特快专递 □传真 已检样品处理 □检测单位处理 □委托方自行取回 检测项目基本信息 试样名称 标养试块 检测依据 实验项目 工程部位 样品数量 生产厂家或产地 代表数量 出场日期或批号 强度等级 规格尺寸 150*150*150 成型日期 要求龄期 28d 焊工名号 砼配比塌落度 其 他： 配合比 所用原 材料信 息 黄砂 石子 水泥 外加料 送样检见证人 见证章号 验样情况 □样品符合检测要求 □需要说明 EPC单位签章: 签署: 年 月 日 建设监理签章： 签署: 年 月 日 项目组签章： 签署: 年 月 日 检测单位接收人（签名）：