肺结核合并酒精性肝炎42例治疗体会.docVIP

　　肺结核合并酒精性肝炎42例治疗体会 【关键词】 肺结核 酒精性肝炎 抗结核治疗 随着结核病在全球的死灰复燃，肺结核的发病率逐年升高，且内蒙古呼伦贝尔地处高寒少数民族地区，卫生条件相对差，健康保健意识薄弱，肺结核的发病率高 ，且多数病人喜饮酒，甚至酗酒，多数肺结核病人住院时就已合并酒精性肝炎，加之抗结核药物常见的不良反应为肝损害，故给临床治疗带来了一定程度上的难题。 1 临床资料 1.1 病人来源及入选标准 选择我院2003年----2009年，6年间住院的肺结核病人，其中42例合并酒精性肝炎，酒精性肝炎诊断标准符合2002年10月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组南京会制修订的《酒精性肝病诊断标准》，所有病例同时符合以下条件： ALT、AST、GGT升高，可有血清总胆红素升高；除外重症酒精性肝炎、酒精性肝硬化；除外合并乙型、丙型病毒性肝炎的感染。其中42例均为男性病人，年龄20mdash;60岁，平均 35岁，初治病人32例，复治10例。菌阳8例，菌阴34例。用药前合并黄疸3例职称论文。 1.2 治疗方案 1.2.1 戒酒、营养支持； 1.2.2 保肝、退黄治疗：甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸。疗程15-30天。至肝功ALT、AST、TBIL正常。 1.2.3 抗结核治疗方案 强化期：百生肼0．3每日3次口服，利福喷丁0．45每周2次空腹顿服，乙胺丁醇0．75每日空腹顿服，病情严重者或加左氧氟沙星0．4每日1次口服，2月。 巩固期：百生肼0．3每日3次口服，利福喷丁0．45每周2次空腹顿服，4月。 抗结核治疗的同时全疗程加水飞蓟素类药物保肝治疗。 抗结核前4周每周复查肝功，4周后每2周复查肝功，对肝功轻度异常者继续加保肝治疗，原抗结核治疗方案不变；对血清总胆红素ge;2times;UIN，停止抗结核治疗。 1.3 临床表现 多为非特异性，有的无症状，有的为右上腹胀痛，食欲不振，乏力，体重减轻，少数可有轻度黄疸，有的有酒戒断精神症状。 2 结果 42例中有38例完成疗程；有5例因ALT再次升高而加保肝治疗继续原抗结核治疗方案；有1例因再次出现血清总胆红素ge;2times;UIN，而暂时停抗结核治疗。 3 讨论 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎，其饮酒一般超过5年，折合酒精量ge;40ｇ/ｄ ，或2周内有大量饮酒史，折合酒精量ge;80ｇ/ｄ。酒精性肝炎的ALT、AST、GGT、总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。 抗结核药物大多对有肝脏损害作用，轻的为肝细胞的过敏作用，重的为肝细胞的中毒反应，而肺结核治疗特点是疗程长，并且需同时联合多种抗结核药物，故肺结核合并酒精性肝炎时治疗会有难度。当有肝炎时，肝血流灌注障碍，肝血流量减少，药物清除率下降，另一方面，肝炎病人血浆清蛋白含量下降，降低了药物与血清蛋白的结合，而导致多种药物消除变慢，生物半衰期延长，自由药物浓度增加，增加了药效和毒性。 抗结核药物中，INH、RFP、PZA、乙（丙）硫异烟胺、PAS、较易引起肝损害。其中，INH的代谢产物单乙酰肼通过细胞色素P450酶转变为毒性物质直接损害肝细胞。RFP可造成胆红素增加，引起黄疸和肝细胞损害，可引起肝内胆管、毛细胆管的胆汁淤滞；RFP的肝肠循环可增加对肝脏损害的机会；与INH合用时因RFP有肝微粒体酶诱导作用，可使体内短时间内形成大量的乙酰异烟肼，此物质进一步水解成乙酰肼，同肝脏的蛋白分子相结合而损害肝脏。所以应用RFP应慎重，特别是INH与RFP联用，有报道二者联用每天用药肝损害发生率为26%。PZA主要是药物对肝细胞直接毒性作用，并用PZA可能会引起急性和亚急性肝炎。而EMB较少引起肝损害，利福喷丁较利福平毒性低，用药次数少，氟喹酮类如左氧氟沙星偶有一过性肝功能损害，百生肼较INH副作用显著为低，且疗效不减，所以合并肝损害时宜选用对肝脏损害较小的药物。 预防发生药物性肝损害的对策： 戒酒，注意休息和加强营养支持治疗； 既往有过抗结核药物过敏史或肝损害史的，应慎用此类药物，而选用 无肝毒性药物治疗方案，慎用含HR方案，注意个体化治疗； 抗结核药物剂量不宜过大，也可由小逐渐加到治疗量； 在抗结核治疗过程中，特别是用药前4周，要密切观察病人的症状变 化和肝功能结果，对有纳差、恶心、腹胀的病人及ALT增高病人要及时应用保肝药和及时调整抗结核药物，争取在最短的时间内使病人肝功能恢复正常，以保证抗结核药物的正确使用，提高肺结核的治愈率； 若仅ALT、AST中度升高而无症状者，可在保肝下继续抗结核治疗，若出现黄疸或AST ge;3times;U