医院住院病历质量检查评分标准.docVIP

医院住院病历质量检查评分标准 一、住院病历质量评价标准使用说明 1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2.首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不在进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 3.表中所列单项否决项共计7项，总分值100分。 4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。 5.终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76～90分，丙级病历≦75分。 6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 二、病历内容所占分值共100分，见下表。 病历内容 分值 （一）病案首页 10 （二）入院记录 20 （三）病程记录 40 （四）出院记录 10 （五）辅助检查 5 （六）基本要求及医嘱单 5 （七）知情同意书 10 托克托县医院住院病历质量评分标准 一、病案首页书写要求 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 病案首页 各项目填写完整、正确、规范 首页主要信息未填写 单项否决 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 5/项 其他项目未填写或错误或不规范 0.5/处 二、病历书写基本要求：5分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 书写