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PAGE 1PAGE 1顺德区申领残疾人福利机构设置批准证书申请表申请人（签字或盖章）： 申请日期： 年 月 日机构名称住所拟登记类型□民办非企业单位 □工商企业 □事业单位 □其他联系人联系电话服务项目服务范围□肢体残疾 □智力残疾 □视力残疾 □听力残疾 □语言残疾 □精神残疾服务内容□养护 □康复治疗 □康复训练 □教育 □托管 □辅助器具装配 其他：法人代表（主要负责人）姓名学 历专业资格身份证号联系电话占地面积（㎡）建筑面积（㎡）实用面积（㎡）绿化面积（㎡）室外活动场所面积（㎡）建筑密度容积率房屋综合建筑面积（㎡/床）床位数层数 层电梯 个单人房数使用面积（㎡/间）双人房数使用面积（㎡/间）三人房数使用面积（㎡/间）其他多人房数量功能室设置□健身室 □职业技能培训场所 □洗衣房 □康复治疗室 □智能训练室 □语言训练室 □医疗和护理室 □残疾人接待室（面积 ㎡） □步态训练室（面积 ㎡） □体疗室（面积 ㎡） □理疗室（面积 ㎡） □康复训练室（面积 ㎡） □观察室（面积 ㎡）其他：医疗□设立医疗机构 □与周边医疗机构合作，合作机构为：