《放射诊疗许可证》变更申请表.docVIP

《放射诊疗许可证》变更申请表 （示范文本）申请项目 牙科X射线影像诊断 医疗机构(盖章) 南宁市XX诊所 申请日期 2007年中华人民共和国卫计委制填 写 说 明申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、变更许可项目、许可范围、诊疗设备的是，同时填写《放射诊疗许可申请表》并提交相关资料。医疗机构名称南宁×××诊所负责人李××地 址南宁市××路××号邮编530021联系人王××电话0771-1234567传真0771-7654321原许可证号南卫放证字[2009]第001号原许可证有效期限2009年1原许可项目牙科X射线影像诊断申请变更项目?医疗机构名称 ?负责人?地址 ?许可范围　　　　　? ?诊疗设备变更理由及变更具体内容（变更前后情况）： 为规范本诊所医疗机构名称，现申请将原医疗机构名称“南宁市xx诊所”变更为“南宁xx诊所”。　　　　申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章