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太原市杏花岭区中心医院 神经康复治疗申请单 姓名 性别 年龄 门诊号 科室 病区 床号 住院号 主诉： 病史： 体征： ADL 评分： 抑郁自评量表得分： MMSE诊断（若有心肺疾病请注明）： 主要问题及治疗目的： 申请医师 年 月 日 医院 康复治疗同意书 姓名 性别 年龄 住院号 科别 病区 床号 门诊号 临床诊断： 根据患者的病情，需要进行 康复治疗 在康复治疗过程中、治疗后可能会出现以下情况： 骨质疏松所致的病理性骨折； 长期卧床导致体位性低血压的相应症状； 心脑血管疾病引起的脑出血和栓塞、心绞痛、心肌梗塞等； 有内固定的患者，在康复治疗中内固定有自我松动脱落的可能性。 医方 患方 1、我们已将患者病情及上述各种可能发生的情况准确、无误地告知患者（本人/近亲属/其他代理人）； 2、我们保证恪守医德，尽职尽责、严守规范、谨慎操作，争取最好的治疗效果。 主管医师：