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心肾内科护理记录书写存在的问题及对策? l114?中国医学理论与实践2006年9月第l6卷第9期THEORYANDPRACTICEOFCHINESEMEDICINESeptember2006,Vo1.16,No.9心肾内科护理记录书写存在的问题及对策于永芳(甘肃酒泉市人民医院心内科735000)护理记录是护理病历的重要组成部分,是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载,是医疗,护理,教学,科研工作的重要资料之一,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的依据.根据卫生部医政司《医疗事故处理条理》规定,我院自2004年10月开始,护理记录随病历而归档,作为法律举证的重要依据.护理记录从内容到形式面临着许多新问题,下面就自己在书写和检查护理记录单过程中发现的一些共性问题做一汇总,并提出相应的对策,与同道探讨. 1问题 1.1基本项目填写不全,记录不准确姓名,年龄,性别,住院号有时出现填写错误甚至不填,在记录单中经常有眉栏填错,漏填,页数错误,记录日期或时间写错等情况.如果一旦发生纠纷,这些记录者不具备法律效应.护理记录,病历记录,医嘱单和体温单记录有出入,互不相符. 1.2记录字迹不清,随意涂改记录出现字迹潦草不清,有错字时使用刀片,消字灵等涂改,部分护士喜欢将字或句刮除或重新整页抄写,尤其是在一些关键字句或数字用法进行涂改,一旦发生纠纷,将在可信度上大打折扣. 1.3重点