问卷设计（社区居民）李泽杰.docVIP

PAGE PAGE 3 广东省社区卫生服务满意度评价调查评价（社区居民） 亲爱的居民同志： 您好! 我们是广州医学院卫生管理专业的研究生，为了全面了解社区居民对社区提供各项卫生服务的综合评价，使社区卫生服务中心（站）更加明确社区居民的卫生服务需求，为提高社区卫生服务能力提供科学依据，为此我们设计了一份调查问卷，请您在百忙之中给予支持并填写! 该问卷不涉及您个人的姓名等隐私信息，且我们承诺为您的资料绝对保密，不提供给研究者外的任何人，请您放心! 谢谢您的支持与合作! 1一.您的基本情况 性别　 A.男 B.女 年龄　　　 A.20一30岁 B.30一40岁 C.40一50岁 D.50一60岁 E.60岁以上 学历　 A.小学及以下 B.初中 C.高中/技校/中专 D.大专 E.大学本科以上 月收入　 A.1000以下 B.1000-1999 C.2000-3999 D. 是否参加医保　　 费用支付方式　　 A. 公费医疗是 B.城镇职工医疗保险 C.新农合 D.否 自费 E.其他商业保险 1.请问您最近一年到社区卫生服务中心就诊的次数　　 A.1-2次B.3-5次C.6次以上D.从未去过(表示感谢，并结束调查) 12．请问您今天平常来社区卫生服务中心的原因是