医师-变更执业注册申请审核表范例.docVIP

PAGE PAGE 5 医师变更执业注册申请审核表 （范本） 姓 名： 王五 医 师 资 格 级别： 执业助理医师 类 别： 中医 医师资格证书编码： ** 医师执业证书编码： ** 新医师执业证书编码： 填 表 时 间： 2009年9月1日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-3由申请人填写，表4-5由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的