深圳昆仑男科医院护理文件书写规范.docVIP

PAGE PAGE 10 深圳昆仑男科医院 护理文件书写规范 基本要求 （一）护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。 （二）记录应当客观、真实、准确、及时、规范。 （三）按规定分别使用红签字笔、蓝黑签字笔书写。 （四）书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 （五）体温单、医嘱单、出入液量记录单、健康教育计划单、护理记录单、手术护理记录单、手术清点记录、手术核查单等随病案长期保存。 （六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错别字时，应当用同色笔在错别字上划双斜线“∥”，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过三个字。 （七）护理记录按照规定内容书写，由注册护士书写签字。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔，并在原签名旁签名并注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。 （九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及时补记，并加以注明。 （十）使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 二、护理文件书写规范 （—）体温单 体温单主要用于记录患者的生命体