济南养老院老人生活自理能力评估表.docxVIP

济南养老院：老人生活自理能力评估表 （此表由济南普亲养老院提供，普亲养老，失能失智老人养护专家。）询问评估者本人或家属，观察被评估者的真实情况，在每一栏中最能反映其最佳功能状态的项目所对应的“□”打“√”，计算出总分，然后根据相应的得分划分等级，得出评价结论。 评估事项 程 度 选 项 1.进食： 指用餐具将事务由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程 □分 10分，全面自理，自己能够独立完成。 5分，需要部分帮助（夹菜、盛饭等） 0分，完全依赖他人，或有留置营养管 2.洗澡 □分 5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程 0分，在洗澡过程需要他人帮助 修饰： 指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 □分 5分，可自己独立完成 0分，需要他人帮助 穿脱衣服： 指穿脱衣服、系带、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。 □分 10分，全面自理（也包括系扣/鞋带、拉拉链等） 5分，需要部分帮助 0分，依赖他人 5.大便控制 □分 10分，可控制大便 5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示 0分，完全失控 6.小便控制 □分 10分，可控制小便 5分，偶尔失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示 0分，完全失控，或留置导尿管 7.如厕： 包括去厕所，解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。 □分 10分，能自己到厕所及离开 5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分，依赖他人 8.床