心内科病房入科培训课件.ppt

早餐会 时间：周一早上7:20 地点：示教室 内容：心内科临床疾病进展及指南学习 授课人：心内科医师 参加人员；心内科全体医师、研究生、专科住陪医师、心内科轮科住陪医师 备注：会后提供早餐 小讲课 时间：交班完后（各个病室自定） 地点：医生办公室 内容：自己所管病人有意思或者感兴趣的临床知识（时间5-10min） 参加人员；所在病区的上级医师，进修，住陪，实习同学 劳动纪律篇 交接班制度 新入科交接班：床旁交接班，核实并交接病人的各项检查资料。请按要求完成书面交接班记录，重点交接需要注意的相关诊疗事项。 每一班都必须交班，新/危重/有特殊情况的病人（如精神症状、自杀倾向等）必须床旁交接班，另外已行介入手术如冠脉、心内电生理等的病人都需要交班，接班医师提前15分钟到岗。交接班记录本上左边一页写交班，右边一页写接班。每班（中/晚班）交班本上简要写明：患者现状、可能出现的情况、需要接班医师观察处理的项目（注：不能直接写注意生命体征等模糊字眼,需交代具体的项目如血压、脉搏、呼吸等）：某些药物泵完后是否续接，需详细注明。 交接班制度 接班医师亦需简要书写接班记录，说明患者该班状况及处理；危重病人需书写晚夜班病志。夜班医师须向白班医师交班，交代白天观察处理要注意的情况。交接班医师请及时署名，红笔在页眉标注本班次。 新进接班医师注意事项： 1.仔细检查交班医师的病历，核查有无错误、遗漏之处，及时联系交班医师予以改正。 2.接班所有患者后要自己重新询问病史，仔细规范的进行体格检查。 3.接收转科、转组患者后按上述要求接手工作（接收记录：另起一页置于入院记录前）。转科及转区病人签同意书。 4.我科病房与CCU之间互转，不用写转科记录或交班记录，仅需写转区病志即可（交代为什么转区）。接收病区亦需写病室主任查房的接收病志。 患者沟通与管理 1.主动向新病人进行自我介绍：“我是您的主管医师，有问题可随时找我”。心内科患者随时可能发生心脏骤停，病人有不适时应随叫随到，立即去床旁查看，绝不能说“等一下”。看完后应告知患者或家属目前病情及处理。 2．及时查ECG，病人胸痛发作时应立即做ECG（并在ECG上标明“胸痛发作时”），并与无胸痛时和胸痛缓解后的ECG对比，然后再给予硝酸甘油含服；经处理不能缓解或反复发作者应及时向上级医生汇报。 3.勤查房，每天查看患者至少4次，测血压和心率至少1次。高血压患者管床医生至少量血压每天2次，不能开“量血压 tid”医嘱。有心电监护者，每次查房时必须仔细观察心电监护情况，并将监测的血压、心率、血氧饱和度（SpO2）记录在病志中。 患者沟通与管理 4.新病人和病危病人应书面交班。在下班前清理化验单、详细写好交班本，将病人的具体注意事项（如硝普钠、升压药等滴注完后是否需继续维持）写入交班本，最后由助班核实签名。危重病人应床旁交班。 5.及时下病危，凡80岁以上病情较重者、急性心梗、近期胸痛频繁的不稳定心绞痛、冠脉左主干和/或多支病变、严重心衰、心律失常伴晕厥者，入院时常规下病危。住院后病情恶化者应及时下病危。上级医生不在时请总住院看。危重者外出检查需医师陪同。 6.患者介入术后常规做ECG、上心电监护、吸氧、查看伤口敷料、伤口侧肢体末梢循环（皮温、五个指头的SpO2，桡动脉或足背动脉搏动，需与对侧进行对比）。查看手术记录（病历没回来时，立即打2012（冠脉先心）或2013（射频，起搏器）询问患者情况及术后需要什么处理），及时开术后医嘱。特殊情况立即报告。 晚夜班值班 值班医师提前15分钟床旁交接新/危重/有特殊情况的病人，随后巡视病房查看病人，处理接班病人，核查检查结果。 23：00-24：00巡视病房一次（重点看病危病人/有特殊情况的病人，上午06：00-07：00巡视病房一次。巡视病房后书面交班病危病人及特殊病人 科室交班前在黑板上记录病危病人及新入院病人。 值班期间，患者病情变化请及时通知值班总住院。 值班医师不得随意同意患者回家及外出（特殊情况除外，如主管主治医师等上级医师同意），尤其示病危病重病人。患者私自外出，需积极与患者及家属联系；如不肯回病房，需报告医疗安全办/总值班，并在电子病历系统填写不良事件上报。 会诊制度 全院大会诊：确定病例后书写全院大会诊申请单，上级医师签名后送内科教研室和医务部。会诊前管床医师务必完成病情摘要，每位会诊专家一份。管床医师准备好病人病历及各项检查资料，汇报病例参加讨论并做记录。 普通会诊请及时在科间会诊登记本上记录。本院主治及主治以上级别的医生的会诊务必在会诊登记本上登记并要会诊老师签名和写下工号，会诊费及时在医嘱系统进行录入，选定床位，再选会诊管理，然后把会诊老师的工号，科室，级别输好以后点添加。 病历书写 病例书写的其他注意事项 关于首页的填写 1、不要缺项