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用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法 刘巧巧 What！ 发生了什么？？？ 第一阶段——界定问题 护士长：马一一 主管护师：汪燕燕 骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛 第一阶段——界定问题 啊！？ 出了这么大的事…… 1、事件类别：用药错误 2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科 4、发生地点：消化内科病房 5、事件描述：错将30床氯诺昔康肌注在32床患者上； 第一阶段——界定问题 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。 第一阶段——界定问题 发生时间 2017.4.25 6:25 4.25 6：30 4.25 6:35 事件 给予32床氯诺昔康肌注 30床有早氯诺昔康肌注 30床到护士站提出肌注疑问 补充资料 该患者每天都是诉全身不舒服 患者神志恍惚，无家属 30床与32床是同一病房，都有疼痛评分 正确做法 询问患者具体问题，根据患者及家属提出的问题及时与值班医生沟通，遵医嘱用药或给予其他护理 携PDA扫描患者腕带，由患者或家属自己陈述患者姓名，匹配成功，然后对药物及条码进行三查八对，注射前再次核对正确后，方可执行 立即查看医嘱，发现错误应立即通知值班医生及护士长，并安抚用药错误的家属，防止事件继续恶劣蔓延 差异问题 患者诉疼痛，当事人就以为同病房有肌注氯诺昔康是32床，未查对直接肌注 当事人凭自己印象直接去32床呼叫患者姓名为患者肌注上 只是为30床肌注氯诺昔康，并未向32床解释清楚，然后私自让值班医生补医嘱 第二阶段——找出原因 2017.4.25 6:25 给予32床氯诺昔康肌注 4.25 6：30 30床有早氯诺昔康肌注 4.25 6:35 30床到护士站提出肌注疑问 → → 4.25 6:36 当事人发现注射错误 2017.4.25 6:20 32床诉全身疼痛 ↓ ← 30床 杨玉兰用药错误流程图 第三阶段：剖析原因、找出对策 1、鱼骨图 人 机 物 给药错误 法 环境 护士查对不到位 上级护士缺乏风险意识 固定思维思考问题，责任心不够 查对制度监管不到位 标准作业规范流程不完善 未按照标准作业规范操作 未携带PDA 用错药物患者神志恍惚 高危患者无家属陪护 科室未定期进行操作流程教育，提高护士查对意识 病人多工作压力大 同一病房，两名患者混淆 第三阶段：剖析原因、找出对策 问题描述：为什么会打错针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？ 第三阶段：剖析原因、找出对策 错将30床氯诺昔康 肌注在32床上 未让患者或家属 陈述姓名 未依照护理操作 流程指引进行操作 同一病房， 两名患者混淆 夜班一人值班， 精神注意力不集中 护士查对 不到位 未扫描患者腕带 5WIH（五次要因分析） 问题树 第三阶段：剖析原因、找出对策 Why 给药错误 未依照护理操作 流程指引进行操作 护士安全意识不足 护理操作流程 及指引未完善 无规范化教育 培训及质量监察 缺乏护理 安全教育 护士未认真核对 教育培训不足 护理操作规范化培训系统、 护理质量监察系统及护理 安全评估及培训系统不完善 近端因素 前端因素 根本原因 共同原因 系统原因 怎样避免事件再次发生 进行RCA分析 第三阶段：剖析原因、找出对策 严格按照 查对制度的 操作流程 推广护理 安全文化教育 建立相应的护理 质量监察标准 完善护理操作 规范标准及指引 监察操作 标准的落实 根据标准对 护理人员进行 规范培训考核 避免事件 再次发生 第三阶段：剖析原因、找出对策 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因 第四阶段——执行改善对策、稽核管制 制定整改措施 科室加强护理不良事件的警示教育培训 加强对患者及家属的健康教育 组织学习，让大家认识到PDA的使用意义 提升护理人员对查对制度的认知 护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的