保健品广告审查表.doc

保健品广告审查表 保健用品广告审查表 保健用品名称 广告类别： 视 声 文 广告主__________________________________ 申请人（盖章） 审查机关 陕西省食品药品监督管理局 填 表 说 明 1． 本表请打印或用钢笔填写。打印或字迹不清，填 写项目不全者，不予受理； 2． “经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏， 如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章 方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文 字内容。 3． 本表一式五份。存档一份，送同级工商行政管理 部门一份,申请人三份。 法 定 广 告 主 代表人 地 址 电话 邮政编码 传真 法 定 申请单位 代表人 地 址 身份证经办人 号 码 电 话 邮政编码 传 真 产品名称 批准文号 广告类别 广告时长 秒 （视、声、文） （视、声） 计划发布媒体（列出媒体名称）： 序 号 证明文件目录（证明文件附后） 1 保健用品生产（经营）企业营业执照副本 2 保健用品生产批准证书 3 保健用品使用说明书批件 4 保健用品使用说明书 5 广告申请单位营业执照副本 6 广告经营许可证 7 保健用品生产企业委托书（非生产企业提出申请时提供） 8 保健用品质量标准 9 商标证明文件 10 专利证明文件 11 法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件 ? ? ? ? ? ? 备注： 1、请在提交的证明文件前的广框中打“?”； 2、在第11项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称，如所留 项不够填写的，可以自行附页； 3、非生产企业需要提供委托书原件，其它证明文件为加盖企业公章的复印件。 广告制作文稿、画面说明（本页不够可另附页） 初审意见： 经办人： 处领导： 年 月 日 经审查合格的广告作品文字内容及样件 （样稿粘贴、样片、样带另附） 终审意见： 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号 陕健用广审 号 有 效 期 至 年 月 日 异地广告审查机关意见 异地广告审查机关签章： 日期： 异地广告审查批准文号 异地计划发布媒介（列出媒介名称）： 姓 名 身份证号码 经 办 人 驻地住址 情 况 联系电话（传真）