哮喘降级治疗概要.docxVIP

哮喘降级治疗如何进行？看这份指南概要 美国过敏，哮喘和免疫学院(ACAAI)的新指南为已实现哮喘持续控制的患者提供关于 哮喘药物降级治疗的基于证据的建议。本文为主要的建议。 哮喘控制药物降级治疗使临床医生确定维持病情的最低有效治疗，同时减少不良事件、 成本和依从性的治疗负担。 虽然目前的实践指南建议，一旦哮喘症状控制至少3个月，应根据患者的风险状况和哮 喘严重程度的初始水平减少哮喘药物，但既往尚无基于证据的具体建议，例如，何时以 及如何减少哮喘用药。 根据降级指南，临床医生在制定降级计划前，应考虑以下因素： ? 患者目前和既往哮喘控制水平，包括既往哮喘发作的频率和严重程度。 ? 患者目前和既往的哮喘控制模式，如季节性变化。 ? 距离患者上次哮喘急性发作的时长。 ? 导致症状不稳定的因素。 ? 妨碍治疗成功的潜在因素，如依从性差、缺乏护理、对疾病理解不足。 对于适合降级治疗的人群，任何降级治疗应视为一项治疗性试验，其结果根据症状控 制、肺功能和发作频率进行评估。哮喘发作是一项特别重要的测量措施，如果降级治疗 过快或程度较大，即使症状似乎得到合理控制，哮喘发作频率也可能增加。 由于这个原因，降级治疗“应视为一个过程，不仅仅是指南推荐的从一个严重级别降至 下一个低严重级别。可能需要多个步骤才能从一个严重级别下降至下一个级别”。 虽然指南在第2步到第5步的哮喘治疗中为患者提供适当药物和剂量的具体建议，但没有 一种降级策略适合所有患者。相反，每位患者的方法“应根据其当前治疗、风险因素、 价值观和偏好进行个体化定制。” 第2步降级治疗 最常见的哮喘降级“事件”——第2步治疗的降级（通常是低剂量吸入糖皮质激素 [ICS]）通常是从患者感觉症状似乎减轻时缺乏治疗依从性而开始的。 临床医生可能建议从这一治疗水平逐步降级以确诊哮喘，在这种情况下，建议的方法是 在一系列随访期逐渐减少药物治疗，并且在此期间应监测患者的症状并进行肺功能检 查。 对于确诊哮喘的患者，建议采用以下降级方法： ? 每日一次低剂量ICS单药治疗或每日一次低剂量ICS /长效β受体拮抗剂（LABA），用 于每日使用ICS治疗依从性较好的患者。 ? 抗炎治疗/ICS和SABA或LABA福莫特罗联合治疗用于偏好每日疗法的替代方案或对每 日治疗依从性不佳的患者。 ? 对于偏好口服用药或使用吸入器有困难的患者，每日一次白三烯受体拮抗剂联合按需 使用SABA。 ? 不推荐轻度、持续哮喘患者仅按需使用SABA。 第3步降级治疗 对于第3步中哮喘控制较佳的患者，目前尚无充足的证据指导患者从第3步降级至第2 步，目标应该是确定一种能够在最低ICS剂量下实现哮喘控制的策略。对于此水平的大 多数患者而言，降低ICS / LABA的低剂量可能会降低ICS暴露，同时维持哮喘控制。 对于使用ICS / LABA联合治疗的患者，建议如下： ? 通过改变药物喷数或给药频率来降低ICS剂量。 ? 换一种ICS剂量较低的药物制剂。 ? 停止LABA同时维持（并随着时间推移逐渐减少）ICS剂量。 对于第3步中仅使用一种ICS的患者建议如下： ? 减少ICS剂量。 ? 降级至低剂量ICS/LABA。 ? 过敏性哮喘患者进行免疫治疗可进一步降低ICS剂量。 第4步降级治疗 通过第4步治疗可以较好控制哮喘的患者 - 通常是中度至高剂量的ICS联合与另一种药 物，由于患者往往是中重度疾病，通常不太可能降至第3步。 对第4步的患者，降级建议如下： ? 只有在仔细审查患者的病史，确认哮喘控制至少6个月且在既往一年内未发生恶化。 ? 对于使用ICS/LABA的患者，在保持LABA的同时减少ICS的剂量。 ? 对于使用噻托溴铵和ICS的患者，在维持并最终可能停用噻托溴铵（若症状一直控制） 时减少ICS。 ? 对于使用噻托溴铵加ICS/LABA的患者，在维持ICS/LABA的同时停用噻托溴铵；过渡 过程至少等待3个月以确保哮喘控制成立。 第5步降级治疗 进行第5步治疗的患者大多是哮喘严重程度最高的患者，对其进行降级治疗应更加谨 慎。这些患者既往可能哮喘控制不佳。 在考虑逐步减少治疗之前，应评估患者哮喘控制是否充分、第5步治疗的依从性、是否 充分掌握各种吸入装置的技术、既往过敏史和季节性诱发模式。 患者通常使用高剂量ICS / LABA减少其他控制药物，以及口服皮质类固醇（OCS）来治 疗哮喘发作或作为维持治疗。对于这些患者，应根据哮喘控制和考虑风险后适当降级， 通常首先逐渐减少OCS。但是，应该谨慎对待降低OCS剂量，以尽量减少哮喘复发的潜 在风险。 对第5步的患者，降级建议如下： ? 客观评估OCS和控制药物治疗用于确定依从性。 ? 客观评估在直接监测下对至少3个月的高剂量