护理记录单书写规范.PPT

L O G O 　 护理记录单的书写规范 护理记录单的书写规范 护理记录单书写基本要求 1 护理记录单的填写说明 2 简化护理记录的指导意见 3 * 第一部分 护理记录单书写基本要求 * 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。 * 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求 使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 * 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求 中医术语的使用依照有关标准．规范执行。 书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 * 2、书写的时间要求： 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 护理记录单书写的书写规范 * 3、书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 护理记录单书写的书写规范 * 3、书写频次的要求 手术患者当天必须有术后护理记录，记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 手术护理单，手术结束后及时完成。 护理记录单书写的书写规范 * 4、 错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。 护理记录单书写的书写规范 * 4、 错误修改问题 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。 护理记录单书写的书写规范 * 护理记录单书写的书写规范 5、 签名问题 实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上。 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 * 第二部分 护理记录单的填写说明 * 护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 * 护理记录单的填写说明 2、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。 * 护理记录单的填写说明 3、填写内容 1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值，不需在其数字后面填写计量单位。 * 护理记录单的填写说明 3、填写内容 3）意识：根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。 4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 * 护理记录单的填写说明 3、填写内容 5）吸氧：单位为升／分（L／min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 * 护理记录单的填写说明 3、填写内容 6）出入量 入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。 出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时，写明颜色、性状。 * 护理记录单的填写说明 3、填写内容 7）卧位：指患者所处的体位，如：左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。 8） 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 * 护理记录单的填写说