不稳定心绞痛.ppt

第一页，共30页 定义：稳定性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定心绞痛(UA ) 第二页，共30页 稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 外膜 第三页，共30页 斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔 → 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜 第四页，共30页 诱因 增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常 减少冠脉血流：低血压 血液携氧能力下降：贫血和低氧血症 第五页，共30页 病因 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血 栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常 第六页，共30页 不稳定性心绞痛的诊断注意点 综合 判断 症状 体征 心电图 第七页，共30页 日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时 Ⅲ  Ⅰ Ⅱ 轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛发作 Ⅳ 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 第八页，共30页 不稳定心绞痛的临床表现 静息性心绞痛 发作于休息时，持续时间通常大于20min，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月以内 初发型心绞痛 通常在首发症状1-2个月内，很轻的劳力活动可诱发（程度至少达到CCSⅢ级） 恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级水平，程度至少CCSⅢ级） 第九页，共30页 不稳定心绞痛的临床表现 梗死后心绞痛 指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 变异型心绞痛 休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 第十页，共30页 体征 大部分无明显体征，高危患者心肌缺血引起的心功能不全，可有新出现的肺部罗音或原有罗音增加，出现第三心音，心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。 第十一页，共30页 心电图 心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图,动态ST段水平型或下斜型压低≥1 mm或ST段抬高(肢体导联≥1 mm,胸导联≥2 mm)有诊断意义。 第十二页，共30页 V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高 第十三页，共30页 心电图 若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后 T波恢复原倒置状态;或以前心电图正常者近期内 出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI 后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图 显示ST段压低≥0·5 mm但1 mm时,仍需高度怀 疑患本病。 第十四页，共30页 危险分层 患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图,特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次,尤其是近1周的发作情况。 第十五页，共30页 活动耐量降低的程度。 发作持续时间和严重性加重情况。 是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。 第十六页，共30页 不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞痛类型 发作时ST段下降幅度（mm） 持续时间 （min） TnI 或 TnT 低危组 初发、恶化劳力型，无静息时发作 ≤1 ＜20 正常 中危组 A：1个月内出现的静息心绞痛，但48小时内无发作者 ＞1 ＜20 正常或 B: 梗死后心绞痛 轻度升高 高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛 ＞1 ＞20 升高 B:梗死后心绞痛 第十七页，共30页 不稳定型心绞痛的临床危险分层 第十八页，共30页 不稳定性心绞痛死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 项??目? 高度危险性(至少具备下列一条)? ? 中度危险性(无高度危险特征但具备下列任何一条)? ?? ?低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任何一条) 病史 缺血性症状在48h内恶化 既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林 过去2周内新发CCS分级皿级或IV级心绞痛，但无长时间(﹥2Omin)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能 疼痛特点 长时间(﹥2Omin)静息性胸痛 长时间(﹥2Omin)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 临床表现 缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原