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A.5-1《食品经营许可证》注销申请书
NO:
《食品经营许可证》注销申请书
经营者名称(盖章或签字):乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店
申请日期: 2023 年 8 月 16 日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当笔迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
附申报资料
资料名称
《食品经营许可证》注销申请书;
《食品经营许可证》正本、副本;
与注销食品经营许可证有关的其他材料。
《食品经营许可证》注销申请表
经营者
名 称
乌兰察布市新特新大药房连锁有限公司同仁门店
许可证编号
JY133
申请人
邢少华
联系电话
注销许可因素
因公司法定代表人填写错误,无法变更。
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):邢少华 指定代表或委托代理人签字:
2023 年 8 月 16 日 年 月 日
委托书
兹指定(委托)(代表或代理人姓名) 向食品药品监督管理部门办理(名
称) 的《食品经营许可证》变更申请申请的相关手续。
委托事项及权限:
1、□批准□不批准核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□批准□不批准修改自备材料中的填写错误;
3、□批准□不批准修改有关表格的填写错误;
4、□批准□不批准领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请具体注明):
指定或者委托的期限:自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字:
指定代表或委托代理人联系方式:固定电话
移动电话
指定(委托)人签字或加盖公章:
年 月 日
备注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“批准”或“不批准”,并在□中打√;第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
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