1月---护理不良事件分析与防范.ppt

护理不良事件的分析与防范

滦县中医院护理部

于慧敏患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%，可见，护理工作与病人安全息息相关。患者安全8大目标

①提高医务人员对患者识别的警惕性②提高病房与门诊用药的安全性③建立完善医务人员与患者的有效沟通④严格防止手术患者手术部位错误发生⑤遵循感染的发生与医疗废弃物的规定⑥鼓励主动报告医疗不良事件⑦建立实验室“危急值”报告制⑧防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生－－都与护士相关为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总理签署第517号国务院令公布，自2008年5月12日起施行。护理安全管理的认识安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。护理安全的内涵包含两层含义:一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全;二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范,做好各种护理记录,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。原因护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。案例1：某医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者（一级护理）接通了留置于患者右腿部的静脉通路，输液按计划进行。可是在次日凌晨1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即对患者进行抢救，但患者终因失血过多死亡。(简化流程)案例2：前列腺增生患者，尿管比较难下，医生护士都下不了，病人在行前列腺摘除时在手术室下尿管，术后持续膀胱冲洗，护士在操作时将头皮针扎在了尿管上，致使气囊内注射用水全部流出而导致尿管脱出，导致病人二次手术。(工作态度不严谨，工作中未按操作规程去做)案例3：2010年内科早查房发现一位胃肠减压患者诉腹胀难忍，一晚无缓解。早查房发现胃肠减压器内充满气体，然后又连续减压，每次都迅速充满，但病人症状不缓解。另一昏迷病人护士在下胃管后，家属在给病人鼻饲时发现食物自口鼻流出，吓得直哭。这两例案例均是护理人员在下胃管时未按操作规程造成。（责任心差，操作不按操作规程）案例4：剖腹产术后患者，用热水袋保暖，造成烫伤。剖腹产后家属给新生儿用高档电褥子同时周围用暖水袋，盖被较多，致使体温骤增至39.8摄氏度。（护理人员指导不到位）案例5：同样，一膀胱手术患者术后医嘱持续膀胱冲洗，一休假护士上岗后未去解患者病情，也没有看床头卡，凭经验嘱患者家属间断关闭尿管，导致膀胱压力增大，膀胱切口裂开，尿液自切口流出才发现。（工作态度不严谨，靠习惯工作）案例6：内科一肝硬化腹水病人，放腹水后医嘱给病人静点白蛋白10g，护理人员每天只给输入了5g,原因是以前的是10g/瓶，后来是5g/瓶，造成家属极其不满，后通过熟人将问题解决。（未做到三查七对，工作中凭经验）全国著名事件：手术室不良事件2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……管理工作不重视，这样的事还会出现！无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染操作过程中污染使用的医疗器材被污染发