诊断性研究证据的评价与应用.ppt

诊断性问题的循证实践诊断性试验的定义定义：诊断性试验(diagnostictest)，是对疾病进行诊断的试验方法。包括各种诊断手段和方法：从病史、体格检查获取临床资料；实验室检查：病因、病原学诊断；影像学检查：X线、CT、MRI、超声等；器械诊断：心电图、纤维内镜等；诊断标准：ARA诊断标准。循证诊断循证诊断(evidencebaseofclinicaldiagnosis)：指临床上选用何种诊断标准，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识的基础上，使患者获得最大的利益。诊断性研究设计要点1.正确确定诊断试验的金标准金标准（goldstandard）或标准诊断（referencestandard）：指当前临床公认的诊断某种疾病最准确、最可靠的方法。基因诊断、病理学诊断、外科手术探查、特殊影像诊断、放射性标记扫描、感染部位分泌物的微生物培养、人类免疫缺陷病毒及其抗体的检测、长期临床随访所获得的肯定诊断等从安全性、经济性和复杂性等角度综合考虑，金标准不一定是最好的方法。金标准是否能将目标疾病准确分为有病、无病状态？Referencetestbias：参考试验偏倚，选择标准诊断方法（“金标准”）不妥造成的偏倚。“金标准”的选择根据具体临床情况“金标准”的真实性

诊断性试验的目的：能否区分容易混淆的疾病或疾病的严重程度。3.盲法、独立、同步比较诊断试验和金标准结果采用盲法评价：判断诊断试验结果者不能预先知晓金标准试验结果。以免发生诊断性试验评估偏倚（reviewbias），造成人为因素的影响。例：超声心动图结果－心脏瓣膜杂音金标准试验的结果判断在不知晓待评价的诊断性试验结果情况下进行。否则，夸大诊断性试验的准确性。金标准试验独立于待评价的试验（即待评价试验不包含在金标准中）Incorporationbias:若待评价试验包含于金标准中，在采用待评价试验的结果作出最终诊断时就可能出现合并偏倚。提升待评价试验的结果与金标准的结果之间的一致性，从而高估待评价试验诊断的准确性。是否所有病例无论待评价试验的结果如何，都接受了相同的金标准试验？Workupbias：诊断试验阳性和阴性患者，接受金标准试验的机会不同造成。缺乏假阴性资料金标准和待评价试验的检测间隔时间是否很短，确信在这个间隔时间内目标疾病的病情不会改变？疾病进展偏倚：于同一时间在同一名患者身上进行待评价试验和金标准以得出结果是最为理想。若上述情况不可行，试验需推迟进行，可能出现因疾病自愈或进展至更严重阶段所导致的错误区分。同步：急性、自限性疾病至关重要。思考？敏感度(Sensitivity,Sen)：金标准诊断全部有病病例中，诊断性试验结果阳性所占的比例，也称真阳性率。Sensitivity(Sen)=a/(a+c)假阴性率：诊断性试验结果为阴性的病例占全部有病病例的比例，代表漏诊率。真阳性率＝1－假阴性率Sen高，则漏诊率低，有助于排除相应疾病。特异度(Specificity,Spe)：金标准诊断全部无病的受试者中，诊断性试验结果阴性所占的比例，也称真阴性率。Specificity(Spe)=d/(b+d)假阳性率：诊断性试验结果为阳性的病例占全部无病受试者的比例，代表误诊率。真阴性率＝1－假阳性率Spe高，则误诊率低，有助于确定诊断。SnNout:当一种体征具有很高的灵敏度(Sn)时，阴性(Negative)结果可以排除(out)诊断。SnNout:Sensitive,Negative,out例：颅内压增高时，视网膜血管搏动消失如果视网膜血管搏动存在，则可以否定颅内压增高。SpPin:当一种体征具有很高的特异度(Sp)时，阳性(Positive)结果支持(in)诊断。SpPin:Specific,Positive,in例：唐氏综合征儿童的面容阳性结果有力支持唐氏综合征的诊断。尤登指数尤（约）登指数(Youden’sindex,YI)：准确指数将敏感度与特异度综合的评价指标YI=敏感度＋特异度－1=(1－漏诊率）+(1－误诊率)－１=1－漏诊率－误诊率餐后２小时血糖水平诊断糖尿病试验的敏感度和特异度提高诊断性试验敏感度或特异度的方法（一）平行试验多个诊断试验，只要任一试验的结果阳性，即判断为患病者，这种方法称为平行试验(paralleltest)。提高诊断性试验敏感度或特异度的方法SenA=80%;SenB=60%;SpeA=80%;SpeB=90%平行试验Sen