基本医疗保险服务.ppt

潍坊市基本医疗保险服务协议

医保政策及注意事项

潍坊市经济开发区人民医院从宏观和总体层面规定了经办机构和定点医疗机构双方的权利和义务。包括双方应遵循的制度、怎样相互配合开展工作等等。第一章总则内容概括第二章诊疗服务内容概括定点医疗机构在为参保人员提供诊疗服务时需要注意的事项。概括为：认真审核，规范合理诊疗，尊重知情同意权。第三章药品和诊疗项目内容概括定点医疗机构在为参保人员应用药品和诊疗项目时需要注意的事项。概括为：建立药品、医用材料的购进、使用、、库存台账，坚持合理适度原则，依照范围和标准应用，减轻参保人员负担。第四章医疗费用结算内容概括社保经办机构与定点医疗机构审核、结算医疗费用的方式。其中包括定点医疗机构的医疗费用总量标准、每月结算、年度结算、单病种结算方式等。同时，要求定点医疗机构按照规定收取医疗费用。第五章医疗服务监管内容概括社保经办机构对定点医疗机构的医疗服务建立的监管、检查、考核机制及其具体措施。特别注意乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不足，保证服务质量和参保人员利益，不得因总量控制、定额结算推诿拒收病人；不得将超过总量、定额控制的医疗费用转嫁给参保人自费。第六章信息系统内容概括建设信息系统的要求，具体包括：双方共同建立顺畅的信息系统、医保智能监控系统，并保障信息安全。定点医院应及时、准确上传有关数据及信息。第七章违约责任第五十五条甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请社会保险行政部门督促甲方整改。规定了经办机构违约责任的情形。1.未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的2.未按本协议规定进行医疗费用结算的3.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的4.其他违反疾病医疗保险法律、法规的行为第五十六条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理。规定了定点医疗机构轻微违约责任的情形1.未按本协议要求落实管理措施的2.医疗费用异常增长的3.未及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的4.未保障参保人员知情同意权5.未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的第五十七条乙方在一个医疗年度内若发生下列严重违反医疗保险规定情况之一的，甲方可单方面终止双方协议。规定了定点医疗机构严重违规，经办机构可单方面终止协议的情形。共16款大致可分为4类。（一）发生医疗事故等（3款）1.发生两次及以上经有关部门认定为医疗责任事故并造成严重后果的2.年度内有两个科室被中止联网资格的3.发生重大、特大医疗安全事件和特大药品质量安全事件的（二）弄虚造假、套取资金（5款）1.弄虚造假、伪造、变造病历、票据或凭证等医学资料和管理资料，以虚报、假传数据等方式套取医保基金的2.允许或者诱导他人以参保人名义就医结算的3.未经批准，私自同意其他机构（包括未签订医保服务协议的分支机构）以本机构名义进行医保结算的4.不如实将参保人员的所有医疗或购药明细录入医保系统并及时上传的5.将非医疗保险的病种、药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施，以及保健品、食品、生活用品等更换成医疗保险项目，纳入统筹支付范围，套取医保基金的（三）不配合管理检查询问等（1款）不配合社会保险部门日常的管理、医疗费用审核稽查、考核检查、信息化改造等监管工作的；存在拖延、回避等情况影响有关工作开展的；财务制度不健全，不能提供现金日记账等重要财务资料；未真实完整保存药品、耗材等购进、使用记录和购销存台账；涉嫌违反医保规定不配合询问调查的。（四）违反行政管理、医保定点管理规定的（6款）1.执业许可、营业执照等其中之一注销、被吊销或过期失效的2.乙方或部分科室承包、出租给其他单位或个人经营的3.经有关行政部门定性为已构成违法事实并移交司法机关处理的4.不再符合医保定点条件的5.暂停服务协议期满未按规定提交回复协议申请及整改报告，或者虽提交上述材料，经核查仍整改不合格的6.采取弄虚作假等不正当手段成为定点医药机构被查实的第五十八条乙方在一个医疗年度内，若发生下列情形之一的，视情节轻重暂停或终止服务协议。规定了定点医疗机构违规，经办机构可视情节轻重暂停或终止服务协议的情形。单方面终止协议的情形。共10款大致可分为4类。2.变更了单位名称、地点、法人等内容的医药机构，未在规定时间内向医疗保险经办机构申请变更的；办理信息变更登记手续时提供虚假信息、伪造证明