上海大学家庭经济困难学生登记表.doc

附件2上海大学家庭经济困难研究生登记表

附件2

（填表前请先看本表反面填表说明）

学生基本情况（由本人填写）

姓名

学院

辅导员

学号

专业

出生年月

身份证号

性别

民族

政治面貌

家庭住址

省（市）县（市、区）

邮编

本人手机

家庭电话

户口类别

□城镇□农村

父母若有工作单位，由工作单位盖章证明其月收入情况，月收入含工资、奖金及各种补贴

父亲单位盖章

姓名：

月收入：

经办人：（盖章）

电话：日期：

母亲单位盖章

姓名：

月收入：

经办人：（盖章）

电话：日期：

家庭经济困难情况（由居委会（村委会）填写）

家庭类型

□健全□孤儿□烈士子女□单亲□离异□残疾□重病□来自贫困地区

□低保家庭□大额医疗费支出□遭受严重经济损失（本栏可复选，在下栏加以说明）

家庭成员情况

称谓

姓名

年龄

健康状况

就业状况

工作（学习）单位

月（或年）收入（元）

每月民政救助金（元）

父亲

母亲

家庭总人口人，家庭年总收入元，家庭月总收入元，家庭人均月收入元

家庭经济情况

具体情况说明：

居委会（村委会）意见

街道（乡(镇)政府）意见

低保家庭□是□否

经办人：（盖章）

电话：日期：

街道（乡(镇)政府）民政科

救助状况：

经办人：（盖章）

电话：日期：

街道（乡(镇)政府）劳动科

就业状况：

救助状况：

经办人：（盖章）

电话：日期：

本人承诺以上信息及证明真实有效签名：

是否申请国家助学贷款：□是□否

附：《上海大学家庭经济困难学生登记表》填表说明

本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用，须上交原件。所有栏目必须如实完整填写，涂改无效。

“家庭住址”一栏请详细填写到县（区）以下。

“户口类别”指学生家庭的户口类别。

父母如果有工作单位的须由单位提供月收入证明，月收入含工资、奖金及各种补贴。须留下负责人姓名及联系电话。无工作单位的可不用填写。

家庭为城镇户口的学生须由居委会及街道一级相关部门在本表上签章证明；家庭为农村户口的学生须由村委会及乡(镇)一级政府相关机构在本表上签章证明。须留下负责人姓名及联系电话。

家庭经济困难情况（由居委会（村委会）填写）

“家庭类型”，可复选，并在“家庭经济情况”一栏详加说明：

“健全”指正常家庭，无其他特殊情况；

“孤儿”指父母双亡。

“烈士子女”指父亲或母亲一方为烈士，须提供相应证明。

“单亲”指父亲或母亲一方去世，家庭重组后不能算单亲家庭。

“离异”须注明对方所支付抚养费情况，家庭重组后不能算离异家庭。

“残疾”包括学生本人及家人（指核定家庭人口中的家人）残疾。须提供残疾证。

“重病”包括学生本人及家人（指核定家庭人口中的家人）患有重病。“重病”须由县级以上医院出具病史材料。

“来自贫困地区”指来自经国家认定的625个国家级贫困县。

“低保家庭”指当地最低生活保障家庭，须由民政部门提供相应证明及填写所受低保资助金额。

“大额医疗费支出”指家庭成员因患重病所导致的一年内大额医疗费用的自费支出，须提供县级以上医院出具的病史材料及已支付的医疗费收据。

“遭受严重经济损失”指家庭成员因遭遇重大的安全事故、严重的自然灾害等情况，使家庭经济受到严重损失，造成日常生活发生困难。须由相关部门出具证明。

家庭成员情况

健康状况指：正常、重残、一般残疾、特大重病、其他重病；

就业状况指：就业、失业、退休、协保、长病假、务农、其他等；

家庭收入计算方法

月（年）收入：城镇户口按月收入，农村户口按年收入计算。月收入含工资、奖金、各种补贴及其他劳动收入总和；年收入含实物（农作物）折算实际收入，无法折算的按当地最低生活保障计算。

“每月民政救助金”：指低、协保收入、失业金、就业补贴、医疗补助、助学金、其他一次性补助等，不含学校的资助。

“家庭年总收入”及“家庭月总收入”是家庭成员的全部货币收入和实物收入的总和。含劳动收入所得及民政救助金。

“家庭人均月收入”=家庭月总收入÷家庭总人口