当“肝衰竭”遇见“熊猫血”——血浆紧缺情况下人工肝模式的选择.doc

当“肝衰竭”遇见“熊猫血”——血浆紧缺情况下人工肝模式的选择

一、患者信息

1、基本情况：女性，61岁，退休职员，某本地居民

2、主诉：乏力1月，尿黄肤黄半月，于2021年9月6日入院。

3、现病史：

患者一月前开始出现全身乏力，食欲减退，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，就诊于当地某院查乙肝两对半提示小三阳，予以护肝补液等治疗后，于8月15日出院。半月前开始出现尿色渐黄，如浓茶色，恶心并呕吐数次，在家休息后不见好转，8月31日于当地某医院检查肝功能示TBIL277.8umol/L，DBIL201.5umol/L，ALT620U/L，AST148U/L；AFP159.12ng/ml；肝胆胰脾肾彩超示:慢性肝损；胆囊壁水肿增厚；胆囊壁胆固醇沉着症；腹腔少量积液。遂入院就诊。

4、既往史：

1）既往患者有高血压病10年，近期血压控制尚可；

2）2020年5月于芜湖某三甲医院诊断有肾病综合症（膜性肾病），随后开始口服醋酸泼尼松片（最初每日10片（50mg），以后每月减少半粒）、环孢素及质子泵抑制剂等；

3）同期检查提示“小三阳”，当时肝功能正常，未予重视及未抗病毒治疗；

4）否认其他传染性疾病及内科慢性病史。

5、个人史：生于原籍，否认久居疫区史，否认冶游史，否认吸烟、嗜酒史。

6、家族史：无特殊，否认家族性遗传性疾病，父母无传染病病史。

二、检查结果

1、门诊辅助检查（2021.9.4）

【生化】TBIL323μmol/L,DBIL211μmol/L,ALT425U/L,AST71U/L,GGT201U/L；

【血凝常规】PTA39%；

【乙肝两对半】HBsAg、HBeAb、HBcAb为阳性，其余为阴性。

2、入院查体：

体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压119/66mmHg；

神志清楚，精神委靡，巩膜黄染，蜘蛛痣（-），全身皮肤黄染，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心律齐。腹部平坦，触软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿。

3、住院后(9月7日)辅助检查：

【生化】TP64.9g/L,ALB33.2g/L,TBIL339μmol/L,DBIL231μmol/L,ALT79U/L,AST129U/L；GGT25U/L；Cr54.6μmol/L；GLU5.77mmol/L；

【血凝常规】凝血酶原时间活度PTA51%；

【输血前常规】HBsAg、HBsAb、HBsAb、HBeAb、HBcAb为阳性，其余为阴性；

【Hs-HBVDNA】4.07E+04copies/ml；

【肿瘤标记物】AFP13.50ng/ml,AFP-L3<0.908ng/ml;

【尿常规】：胆红素＋＋＋尿胆素原+；

【溶血全套、心肌酶谱、自免肝六项、免疫全套、甲丙戊肝抗体、EB-DNA、CMV-DNA等】均为阴性；【血脂、胰腺功能、血常规、大便常规+OB、甲状腺功能等】均未见明显异常。

ECG示：1、窦性心律，2、Q-Tc延长。

肝胆胰脾增强MRI提示：肝左叶少许小囊肿；胆囊炎可能，需结合临床判断；腹腔及腹膜后部分淋巴结增大

三、诊疗过程

一、初步诊断

亚急性肝衰竭早期

慢性乙型病毒性肝炎

肾病综合症（膜性肾病）

高血压病

二、治疗方案

一般治疗：卧床休息、清淡易消化饮食，停用泼尼松和环孢素。

保肝、退黄、降酶：丁二磺酸腺苷蛋氨酸、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素。

抗HBV病毒：恩替卡韦片(百奥)。

其他治疗：维持水电解质平衡等处理，拟输注新鲜血浆改善凝血功能及人工肝治疗。

三、治疗过程

“遭遇”熊猫血，输血科无阴性血，传统血浆置换模式实施受阻。考虑无血浆的NBAL模式——双重血浆分子吸附模式（DPMAS），共治疗3次，每次血浆处理量至少4500ml。

患者病情转归：

2021-9-20拔除股静脉置管；

2021-9-30病情好转出院；

2021-9-30出院当天实验室指标【生化】：TP47.3g/L,ALB28.2g/L,TBIL93.2μmol/L,DBIL50.6，μmol/L,ALT32U/L,AST53U/L；GGT36U/L；Cr58.6μmol/L；K+3.54mmol/L；GLU4.6mmol/L；【血凝常规】PT%72%。

治疗转归：患者经积极保肝、退黄、抗病毒等及3次人工肝（DPMAS）治疗后，患者目前临床症状改善，饮食睡眠正常，肝功能指标较前明显改善，病情好转稳定，于9月30日出院。

四、讨论

人工肝支持系统(ALSS)是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病的方法。血浆置换(PE)因其所需设备简单、操作方便、疗效显