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家庭医生签约服务职责

1.深入学习、宣传、贯彻党和国家的健康扶贫政策，新型农村医疗的报销规定。

2.帮助因病致贫人口制定诊疗方案，落实救治服务管理途径。

3.为签约贫困户提供基本医疗服务（中西医诊治、就医路径指导、用药指导和转诊预约）

4.为签约贫困户提供国家基本公共卫生服务项目的服务。

5.为签约患重大疾病的贫困户提供个性化健康管理服务（健康评估、家庭出诊、家庭病床、家庭护理、康复指导、中医药治未病远程健康监测、疾病预防指导）。

6.建好贫困户健康档案。按照“三个一批”建好因病致贫贫困户分类救治的服务台帐。

签约服务管理及服务形式

全科医生：

1主要负责因病致贫家庭的签约服务管理；为村医提供技术支持。

2到因病致贫家庭每月随访不少于一次，病情严重的患者，可根据情况适时增加随访次数。

3卫生院签约医生每季度要对贫困人口慢病患者进行面对面随访不少于1次和电话随访不少于2次。

4每两个月以村为单位，开展一次健康教育全面培训，提高群众参预防疾病的意识和养成良好的生活习惯。

5要按病种、分颜色为慢病签约服务对象建立专门档案，进行规范化管理，并逐个填好“健康签约服务连心卡”，上门为发卡群众解读“连心卡”重要意义、服务内容及相关要求，同时提请积极配合。

村医：

1负责因病致贫家庭以外的贫困家庭签约服务管理

2村医承担家庭医生签约服务团队与贫困人口慢病患者的联络工作，

3每月对贫困人口慢病患者面对面随访不少于1次，

4每季度对一般贫困人口面对面随访不少于1次和电话随访不少于2次。

签约服务考核

一、定性考核：

1相关资料的完整性；

2服务内容

3患者救治管理状况（治愈、好转、稳定）

4服务效果（群众的满意度）

二、定量考核

1上门随访次数

2基本医疗（门诊、住院）

3咨询服务量

4个性化服务工作量

村卫生室

村医要熟悉健康扶贫政策，按时到村卫生室执业，及时在村卫生室张贴合疗报销政策宣传单、流程图、明白卡，悬挂宣传标语，按要求发放“连心服务卡”，营造良好的宣传氛围，要积极主动配合“四支队伍”进村入户做好“面对面、一对一、点对点”政策宣传，不断提高群众健康扶贫政策知晓率。

近期做好三件事，一是宣传造势，二是各村卫生室建档立卡患病人员档案资料是否健全，有无随访记录，救治和报销台帐，三是村卫生室制度，医疗文书，废弃物处置，过期药品，四室分离标牌，室内外环境卫生，村医资质证件，许可证等，要亲自过目督改，细之又细，千万不要出问题。

中心健康扶贫办公室：在做好村卫生室督改的同时，也要做好自身工作。

一是专门档案室，柜，一人一袋有明显色标的档案健康扶贫档案色标应像共卫那样标注，档案柜应标清各种颜色分别代表那类病，如一人患有几种病，不要分别建档，要多档合一，档案袋可标多色。

二是一站式报销窗口设立。

三是医疗报销政策宣传。

四是健康扶贫病房。

五是动态管理人员，救治台帐，报销台帐。

六是家庭医生团队组成。

七是区级医院支援，专家门诊室设立，专家座诊记录等。

贫困人口家庭医生入户随访提纲

一、观察居住环境卫生情况

畜禽养殖地点是否与居住环境分离，是否消除蚊蝇滋生源；是否建有并使用卫生厕所，推荐建设“三格式”化粪池；饮用水是否安全卫生；燃煤是否使用烟囱；室内外是否干净卫生，是否乱堆乱放，是否乱泼乱倒；宣传病媒生物（蚊、蝇、蟑螂、鼠）孳生地治理方法。

病媒生物防制口诀：要防蚊子先治水，要防苍蝇先治脏、灭完蟑螂要抹缝、灭完老鼠要堵洞。

二、了解生活饮食习惯

生活起居是否规律，饮食结构是否符合“膳食营养宝塔”结构，营养是否丰富，碘盐使用是否正确，食物是否安全，是否保持洗手等卫生习惯，是否戒烟限酒，心理是否健康，是否坚持身体锻炼。

三、了解家庭成员健康状况

对每位家庭成员进行测血压、查体等健康检查，了解病史情况，对患病人员提出健康指导和治疗意见。

四、疾病患者分类管理

对因病致贫人员按照集中治疗、慢病管理、人文关怀分类进行管理和服务

五、健康教育

以“居民健康素养66条”为重点进行针对性健康教育。

六、健康扶贫优惠政策宣讲和监督

宣讲健康扶贫优惠政策，对贫困户新农合、大病保险、民政救助等政策落实情况进行询问调查，未按要求落实的及时反馈县健康扶贫办。

七、填写家庭医生签约服务手册

签约医生认真填写《家庭医生签约服务纪实手册》，签约医生和签约对象各保存一册。

健康扶贫政策宣传入户走访谈话提纲

请问您知道健康扶贫政策吗？

知道（√）不知道（）

二、今年参加新农合个人缴费（）元？您个人交费吗？

答：个人缴纳150元，建档立卡贫困户个人缴费全部由区财政承担，自己不掏钱。

三、您参加大病保险没有？个人交费吗？

答：参加新农合就自动参加大病保险，不需要个人再缴费。

四、您知道新农合门诊费用咋使用的？

答：每人每年有80元钱的