医疗事故责任认定与赔偿和解调解协议书.docx

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医疗事故责任认定与赔偿和解调解协议书

甲方（医疗机构）：

地址：

法定代表人：

乙方（患者/患者家属）：

地址：

法定代表人：

鉴于甲乙双方在医疗过程中发生的医疗事故，为了明确双方的权利义务，妥善解决赔偿问题，经双方友好协商，达成如下协议：

一、医疗事故基本情况

1.1事故发生时间：

1.2事故发生地点：

1.3患者姓名：

1.4患者性别：

1.5患者年龄：

1.6患者身份证号：

1.7患者联系方式：

二、医疗事故责任认定

2.1甲方在为患者提供医疗服务过程中，存在以下过错：

（1）医疗行为不符合诊疗规范；

（2）未尽到必要的注意义务；

（3）未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。

2.2乙方认为甲方在医疗过程中存在过错，导致患者受到损害。

2.3双方同意根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规，甲方承担医疗事故责任。

三、赔偿金额及支付方式

3.1甲方同意向乙方支付赔偿金人民币【】元（大写：【】元整），作为对患者损害的赔偿。

3.2赔偿金支付方式：

（1）甲方在本协议签订之日起【】日内，向乙方支付赔偿金总额的【】%；

（2）剩余赔偿金在本协议签订之日起【】日内支付。

四、和解调解协议

4.1甲方承认在医疗过程中存在过错，同意承担赔偿责任，并承诺不再追究乙方因此次医疗事故产生的任何法律责任。

4.2乙方同意接受甲方支付的赔偿金，并承诺不再追究甲方因此次医疗事故产生的任何法律责任。

五、保密条款

5.1双方同意对本次医疗事故及赔偿事宜保密，未经对方同意，不得向第三方透露相关信息。

5.2违反保密义务的一方，应向守约方支付违约金人民币【】元（大写：【】元整），并赔偿因此给对方造成的损失。

六、争议解决

6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、协议的生效、变更和解除

7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议的修改、补充必须采用书面形式，经双方签字（或盖章）后与本协议具有同等法律效力。

7.3除法律、法规另有规定外，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

甲方（医疗机构）：乙方（患者/患者家属）：

法定代表人：法定代表人：

日期：日期：

2024带目录带附件详细版-医疗事故责任认定与赔偿和解调解协议书

目录

一、医疗事故基本情况

二、医疗事故责任认定

三、赔偿金额及支付方式

四、和解调解协议

五、保密条款

六、争议解决

七、协议的生效、变更和解除

附件一：医疗事故责任认定书

附件二：赔偿金额计算依据

附件三：支付凭证

正文

甲方（医疗机构）：

地址：

法定代表人：

乙方（患者/患者家属）：

地址：

法定代表人：

鉴于甲乙双方在医疗过程中发生的医疗事故，为了明确双方的权利义务，妥善解决赔偿问题，经双方友好协商，达成如下协议：

一、医疗事故基本情况

1.1事故发生时间：

1.2事故发生地点：

1.3患者姓名：

1.4患者性别：

1.5患者年龄：

1.6患者身份证号：

1.7患者联系方式：

二、医疗事故责任认定

2.1甲方在为患者提供医疗服务过程中，存在以下过错：

（1）医疗行为不符合诊疗规范；

（2）未尽到必要的注意义务；

（3）未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。

2.2乙方认为甲方在医疗过程中存在过错，导致患者受到损害。

2.3双方同意根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗事故处理条例》等相关法律法规，甲方承担医疗事故责任。

三、赔偿金额及支付方式

3.1甲方同意向乙方支付赔偿金人民币【】元（大写：【】元整），作为对患者损害的赔偿。

3.2赔偿金支付方式：

（1）甲方在本协议签订之日起【】日内，向乙方支付赔偿金总额的【】%；

（2）剩余赔偿金在本协议签订之日起【】日内支付。

四、和解调解协议

4.1甲方承认在医疗过程中存在过错，同意承担赔偿责任，并承诺不再追究乙方因此次医疗事故产生的任何法律责任。

4.2乙方同意接受甲方支付的赔偿金，并承诺不再追究甲方因此次医疗事故产生的任何法律责任。

五、保密条款

5.1双方同意对本次医疗事故及赔偿事宜保密，未经对方同意，不得向第三方透露相关信息。

5.2违反保密义务的一方，应向守约方支付违约金人民币【】元（大写：【】元整），并赔偿因此给对方造成的损失。

六、争议解决

6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、协议的生效、变更和解除

7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本