（2）员工复工确认书.docxVIP

君之安物业（ ）员工健康复工确认书

一\基本信息：

1.姓名：2.性别：男 女（是否孕妇：是否）

.出生日期：年月日

.现住址：深圳市区街道号

.近两周有无离深（是否）

.目的地：到达具体时间（月日时）

.离开具体时间：抵深具体时间：

二、防疫信息情况：

.是否经湖北（注明经过地市名称）（是否）

.是否在湖北停留（注明停留地市名称）（是否）

.本人或共同居住人员近两周是否与一个月内到过湖北的人员有密切接触（注

明地市名称）（是否）

.共同居住人员目前有无不适症状（若有，请详细描述）

（是否）

三、发热、其他症状发生情况：（有以下不适症状的员工，须症状消除后复工）

.是否有发生发热：否是（最高体温℃）

.是否有其他症状：否是：（乏力干咳咳痰鼻塞流涕

寒战气促呼吸困难咽痛头痛其他）

四、是否隔离期满：否是（满7天，满14天）本人签字承诺：我已阅知本申报所列事项，并保证以上申报内容正确属实。五、复工平台申报：

是否在“i深圳”微信公众号完成自主申报

本人签名： 单位负责人签名:

年月日