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医保智能审核系统

第一篇：医保智能审核系统

智能审核走向精细化管理

三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库

做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定

点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸

功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合

理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。

湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案

有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控

股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环

体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和

“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入

其中。

把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在

线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督“湛江模式”

介入OtoO医疗服务

对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。

海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、

“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部

门试图创新“湛江模式”。医保智能审核系统的核心正是“临床知识

库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无

所遁形。

个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、

就诊指导、谈判机制、基金监管服务。

其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也

是未来湛江模式的关键点。

此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。

“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这

样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医

保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。

“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这

对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以

支持异地就医。”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学

院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医

保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合

理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。布局大健康

平台战略

从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。

事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有

制度层面意义的。“医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、

抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社

会契约和团购服务的制度安排。”国内资深医疗保险制度专家、清华

大学公共管理学院教授杨燕绥对记者分析称，一个完善的医疗保险制

度要具备四个功能：

第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险，遏制过度

医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服

务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。

“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用

的现状，引导合理有序的就医秩序。”一位湛江医保界人士分析称，

希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医就

诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的就医

就诊，即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。

从医保控费向医疗全产业链服务过渡，从推动“医保支付秩序”

向重构“医疗服务秩序”过渡——湛江模式是海虹控股在实践层面试

图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构

建大健康平台的战略目标。中国版“蓝钮计划”

基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。

从医保控费业务到大健康平台战略，海虹控股试图用医疗大数据

作为掘金互联网医疗的利器。而基于消费者驱动的医疗健康数据开放

计划也见雏形。

显