肺血栓栓塞症 (1).ppt

出现相应临床症状，特别是不明原因呼吸困难，伴有单侧肢体肿胀、疼痛*出现相应临床症状，特别是不明原因呼吸困难，伴有单侧肢体肿胀、疼痛*胸片不能直接检测PTE，但可提示诊断。缺血征象：肺纹理稀疏，肺透过度增加；肺动脉高压征象：肺动脉段突出或者瘤样扩张、右下肺动脉干增宽或者截断征，右室增大；肺梗死征象：肺野局部侵润阴影，呈楔形，尖端指向肺门。***CT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等，但观察周围肺动脉及全貌欠佳。*****（一）根据临床情况疑诊2、心电图（一）根据临床情况疑诊3、X线检查肺动脉阻塞征肺动脉高压及右心扩大征肺组织继发改变（一）根据临床情况疑诊4、超声心动图右心室局部运动幅度降低右心室右心房扩大室间隔左移和运动异常三尖瓣返流速度增快下腔静脉扩张（二）对疑诊病例进一步诊断（确诊）（二）确诊1、螺旋CT检查（CTPA）直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损（轨道征）或完全充盈缺损，远端血管不显影间接征象：肺叶楔形密度增高影条带状高密度区或盘状肺不张中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失目前作为首选检查（二）确诊2、放射性核素肺通气/血流灌注扫描呈肺段分布的肺灌注缺损与通气显像不匹配。敏感性高，特异性差正常通气正常通气肺栓塞正常人正常灌注灌注缺损（二）确诊3、核磁共振造影（MRPA）MRI肺动脉造影（MRPA）是对段以上肺动脉内血栓的诊断，敏感性均增高。特异性为95%～100%，但对亚肺段栓塞的诊断受限。类似于肺动脉造影。（二）确诊4．肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准。 最有价值的征象是：⑴动脉造影充盈缺损⑵肺动脉分支完全堵塞（截断现象）⑶肺野无血流灌注⑷肺动脉分支充盈和排空延迟属于有创检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，须严格掌握适应症。左侧血流减少血流中断、减少（三）寻找PTE的成因和危险因素1、明确有无DVT2、寻找发生DVT和PTE的诱发因素如制动、创伤、肿瘤长期口服避孕药40岁以下患者有无易栓倾向不明原因的PTE患者，应对隐源性肿瘤进行筛查PTE的临床分型（一）急性肺动脉栓塞症（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）（一）急性肺动脉栓塞分类临床表现治疗高危（大面积）PTE（massivePTE）临床上以低血压和休克为主；收缩压＜90mmHg或教基础值下降幅度≥40mmHg持续15分钟以上。病情变化快，预后差临床病死率>15%中危（次大面积）PTE血流动力学稳定但合并右室功能不全和（或）心肌损伤临床病死率3%-5%低危（非大面积）PTE血流动力学稳定无右心功能不全和心肌损伤抗凝治疗；临床病死率<1%（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压右心导管检查静息肺动脉平均压＞25mmHg活动后肺动脉平均压＞30mmHg超声心动图提示右心室壁增厚右心室游离壁厚度大于5mm符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。慢性进行性肺动脉高压的临床表现，后期出现右心衰竭经常呈多部位较广泛的阻塞可见肺动脉血管内偏心分布的慢性栓塞象常并发DVT（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（二）肺炎（三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性非动脉高压（四）主动脉夹层（五）其他原因所致的胸腔积液（六）其他原因所致的晕厥（七）其他原因所致的休克鉴别诊断PTE治疗方案及原则（一）一般处理1．监护生命体征、心电图、血气分析。

2．供氧

3．镇痛、镇静、镇咳

4.其他保持大便通畅，避免用力，防止深静脉血栓脱落。（二）溶栓治疗溶栓的优点溶解肺动脉内血栓恢复肺组织灌注，肺动脉压下降改善右心功能增加肺毛细血管血容量降低死亡率和复发率

2.溶栓时间窗：发病14天内，起病48小时内溶栓效果最佳。3．适应证（1）高危（大面积）PTE（2）不论肺栓塞栓塞部位及面积大小，只要血流动力学不稳定者（3）有休克和体循环低灌注者（4）次大面积PTE引起循环衰竭者

（1）尿激酶：2小时溶栓方案：20000IU/