心血管疾病防控的前世今身.ppt

关注血小板抵抗动脉粥样硬化的治疗可分为阻止动脉粥样硬化疾病的发展和抗血栓治疗两类。前者主要是稳定斑块，后者为抗栓治疗，是预防血管腔阻塞而引发的急性血管事件（心肌梗塞/脑卒中）。在一种或多种抗血小板药物治疗下而未能达到预期的生物学效应和未能有效预防血栓性事件，则称为“血小板抵抗”，实质是患者对抗血小板治疗的反应性降低。涵盖阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗及其他抗血小板药物抵抗。第31页,共40页，2024年2月25日，星期天血小板药物抵抗的干预策略提高依从性事实上，临床研究中因不能确保研究对象的依从性，同时确实有患者因担心药物不良反应或重视程度不够而导致服药依从性的降低，因此目前的血小板药物抵抗的发生率可能被高估。无论如何，长期规范性的用药是发挥作用首要条件。第32页,共40页，2024年2月25日，星期天血小板药物抵抗的干预策略避免药物的相互影响NASID类药物可竞争性抑制阿司匹林作用位点，干扰COX-1的乙酰化，故服用阿司匹林时因避免服用此类药物。再者，对于氯吡格雷而言，其发挥作用需经P450相关酶的代谢，主要为2C19和3A4，因此同样经过上述酶代谢的药物均可对氯吡格雷的抑制血小板作用造成不同程度的影响。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天血小板药物抵抗的干预策略提高药物剂量研究表明，在一定程度上，抗血小板药物存在较为明确的量效关系，因此，加大药物剂量较为可行且经济。临床应用时，针对不同患者寻找一个个体化最佳剂量，亦是今后研究的目标。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天血小板药物抵抗的干预策略联合用药增加不同机制的抗血小板药物。如在阿司匹林抵抗的患者中，氯吡格雷可减少胶原及ADP诱导的血小板聚集。近来新型ADP受体拮抗剂Prasugrel（普拉格雷）进行了多项研究。TIMI44研究发现普拉格雷l60mg负荷剂量与氯吡格雷600mg负荷剂量相比，前者显示出更强的血小板抑制能力，10mg/d的维持剂量也比150mg/d维持剂量的氯吡格雷的效果要好。但是更换药物无论从经济上还是效益上均需要更多的研究来评估及验证。第35页,共40页，2024年2月25日，星期天关注尚不能确定的危险因素尿酸：心血管病危险因素中的板凳队员尿酸与心血管疾病危险因素的研究主要集中在尿酸和代谢危险因素的关系上，包括肥胖状态、血脂异常、血糖代谢异常、血压升高，这些危险因素常常聚集存在，而其共同的根源是胰岛素抵抗。尿酸可能参与炎症过程，或是炎症标记物。关于尿酸与心血管病急性事件发病危险的研究很多都得到阳性的结论，在目前发表的十几项大型前瞻性流行病学研究结果中，大部分都发现尿酸是心血管病事件(冠心病和脑卒中)的独立危险因素，但美国著名的Framingham研究和ARIC研究均未发现尿酸是冠心病事件的独立危险因素。第36页,共40页，2024年2月25日，星期天目前尿酸与心血管病的关系中许多有趣的研究问题正吸引着多学科的研究者进行更深入地探索，将不断获得更多的科学证据，为我们今后对尿酸在心血管病预防、治疗中的价值进行合理的评价提供充分的依据。第37页,共40页，2024年2月25日，星期天高半胱氨酸血症研究发现，高半胱氨酸血症与动脉粥样硬化和冠心病之间存在强相关性，作用机制可能有以下几种：1.内皮毒性作用同型半胱氨酸可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维。2.刺激血管平滑肌细胞增生同型半胱氨酸可直接诱导血管平滑肌细胞增殖。与fos基因、ras基因、促有丝分裂原、促丝裂素激酶等均有关。并通过信号传导方式，干扰血管平滑肌细胞的正常功能。3.致血栓作用Hcy促进血栓调节因子的表达，激活蛋白C和凝血因子Ⅻ、Ⅴ，血小板内前列腺素合成增加，从而促进血小板粘附和聚集。4.脂肪、糖、蛋白代谢紊乱动脉内皮损伤，Hcy可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化，Hcy可促进低密度脂蛋白氧化。第38页,共40页，2024年2月25日，星期天对于高同型半胱氨酸血症的治疗，针对其发病原因，一方面补充叶酸和维生素，有人研究发现即使叶酸水平未降低的患者，补充叶酸和维生素也可促进Hcy代谢，降低同型半胱氨酸的水平，而且二者应联合补充效果更好，每天口服200μg叶酸可使高半胱氨酸水平降低4μmol/L。另一