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病例分析
1、病例分析: (50分)何XX,女,11岁。
主诉:浮肿、尿少7天。
现病史:患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热(38℃+)、咽痛,当地医院诊为“急性扁桃体炎”,肌注青霉素及其他口服药,三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿,逐日加剧,手、脚亦肿,尿量较平时减少,约1天2
次,每次约一小酒杯,尿如茶色,但无尿频尿急及尿痛,起病后无头昏头痛,无皮疹及紫癜史,否认肝炎病史。平素体健,否认家族有肾炎病史。
体查:T37℃,P96次/分,BP20/12kpa,Wt48kg,R22次/分,急性病容,嗜睡、较疲倦,呼吸尚平顺,能平卧,全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿,眼裂变细。咽充血+、扁桃体
0、心律整,心率70次/分,心音有力,心尖部SMⅠ0~Ⅱ0/Ⅵ0柔和,无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀,肝肋下仅及,质软,无触痛,腹水征
(-),双下肢肿胀,胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛,视物模糊,随即抽搐一次,测BP20/14kpa。
化验:尿常规:蛋白+++,RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O”1:833,血C30.1g/L,C4 0.3g/L,血Na138mmol/L,K+6.0mmol/L,Cl 108mmol/L,CO2 16mmol/L,BUN 25.7mmol/L,Glu6.0mmol/L,Cr186μmol/L,TP 65g/L,AST70U ,ALT58U,入院次日尿量150ml。
根据上述资料
请作出本病例的诊断(20分),诊断依据(7.5分)和鉴别诊断(7分)
写出本病例的长期医嘱(8分)和临时医嘱(7.5分)。
二、病例分析: (50分)
诊断1. 急性肾小球肾炎(10分)
急性肾功能不全(5分)
高血压脑病 (5分)
肝损害查因 (1分)
诊断依据:①学龄期儿童及前驱感染病史 (1分)
②茶色尿,尿量↓,250ml/m2.d (1分)
③紧张性浮肿,BP↑↑ (1分)
④尿改变:以RBC为主 (1分)
⑤化验检查:血补体C3↓ (1分)
⑥化验检查:BUN↑>22mmol/L,Cr↑,血K+↑ (1分)
⑦嗜睡、头痛、视力↓,BP↑抽一次 (1.5分)鉴别诊断:1. 狼疮性肾炎 (3分)
狼疮肾炎:支持点:可有急性肾炎同样临床经过;女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别:如:ANA阳性、DNA抗体阳性,双链DNA抗体阳性,平滑肌抗体阳性,补体
3、C4降低。必要时肾活检。目前不能排除。
慢性肾炎的急性发作: (2.5分)
不支持点:无过去肾脏病史及慢性贫血史;需作进一步检查肾功能(包括小球、小管功能)及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。
急进性肾炎: (1.5分)
不能完全排除:需追踪肾功能在2~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复,必要时通过肾活检鉴别
长期医嘱:1. 按急性肾炎肾衰竭护理(Ⅰ级) (0.5分)
2. 暂禁食 (0.5分)
记尿量/日 (1 分)
测BPtid
记出入量/日
PG40万ü im Bid(AST)
Persantin25mg tid
VitB110mg tid
Nifedipine10mg tid (吞下含服)
(1 分)
(1 分)
(1 分)
(1分)
(1分)
(1 分)
临时医嘱:1. 书面重病通知
(0.5分)
三大常规
血生化11项
(0.5分)
(0.5分)
24小时尿蛋白定量及尿Cr测定
DNA及双链DNA
(0.5分)
(0.5分)
6.双肾B超
(1分)
心电监护:BP
吸O2
(1分)
(0.3分)
9.安定10mg imst
0.Lasix60~80mg iv 慢
(0.5分)
(0.4分)
10%GS 20ml
1.硝普钠25mg (1分)
5%GS 500ml ivdrip P 慢滴 (每分钟0.5ml/分钟)
(或利血平0.35mg m st)
视尿量及肾功能进展,K+波动及BP变化不断调控治疗方案 (1分)二、病例分析: (50分)
病儿男性,6日龄,因皮肤黄染3天,加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患
儿系第1孕第1产足月顺产,体重3.0kg,自然啼哭,母乳喂养,生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常,昨起皮肤黄染明显加深,巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次,量中,大便稀5~6次黄色,量不多,无粘液。尿减少。
体查:T37.8℃,R42次/分,P158次/分,头围34cm,体重2
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