教学查房——一例慢性腹痛患者的诊治.pptx

一例慢性腹痛患者的诊治全科医学科×××××年××月××日全科教学查房——

参加人员：主持人：××主任医师查房对象：××住院医师指导老师：××主治医师责任护士：××主管护师病例选择：全科医学科16床李××住院号2023××

腹痛（abdominalpain）是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是临床常见的一种症状；一般将疼痛持续时间超过6个月的患者视为慢性腹痛（chronicabdominalpain）；急性腹痛应首先排除需要外科手术治疗的各类急腹症；慢性腹痛的诊治重点在于区分器质性和功能性疾病，在明确病因的基础上给予相应治疗。

《住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）》：

教学目的掌握慢性腹痛的诊断思路和治疗原则；熟悉慢性腹痛的患者管理和预防；了解慢性腹痛的发病机制；

难点与重点：重点：慢性腹痛的诊断思路；难点：慢性腹痛的鉴别诊断；实践要点：病史采集、体格检查、全科理念、临床思维。

注意事项：查房纪律A手卫生B人文关怀C全科理念D

病历点评：

病例特点女性，61岁，因“反复腹痛1年余”入院；持续性隐痛，与进食、排便无关既往否认“高血压病、糖尿病”等慢性疾病史；曾行“腹腔镜下阑尾切除术”；饮食偏咸，无运动，每天打麻将2小时左右，家庭和睦，经济一般；查体：BMI24.6kg/m2，全腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，余未见异常体征。

慢性腹痛慢性腹痛代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。多数慢性腹痛患者无法找到器质性病因。非器质性疾病导致的慢性腹痛大多与脑-肠互动异常有关，例如肠易激综合征（irratablebowelsyndrome,IBS）和功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）；

病因和发病机制引起慢性腹痛的各类器质性疾病如消化性溃疡、胃癌、胆石症、慢性胰腺炎、结直肠癌、缺血性肠病、炎症性肠病等，多和饮食不当、嗜好烟酒和不良生活习惯有关。幼年心理事件及成年后心理社会应激是引起慢性腹痛的高危因素；焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、药物滥用、躯体化障碍等心理疾病与慢性腹痛的重叠度较高，提示临床应重视这类人群。

病因和发病机制上行：弥散性损伤抑制控制系统障碍，对疼痛上行兴奋性传导的抑制作用减弱，导致疼痛感觉被“放大”中枢敏感化：中枢调节障碍以及脑-肠异常互动

该患者的诊断？慢性腹痛的诊断标准：若有明确的腹痛症状，且持续时间超过6个月，可作出慢性腹痛的初步诊断。成立器质性？功能性？

诊断方法——病史全面了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等；患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视；详细询问腹痛特点及伴随症状：了解腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。应重点了解患者有无报警征象（alarmsigns），包括：年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。对于年轻、临床表现典型且报警征象阴性的患者，功能性胃肠病（如IBS）的可能性较高。无论器质性疾病还是功能性疾病，慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化症状等心理疾患的比例甚高，必要时应给予心理评估。

诊断方法——体格检查慢性腹痛患者常无腹部异常体征；首先要关注生命体征，生命体征不稳定的患者需要紧急处理。细致体格检查有助于诊断某些器质性疾病（例如腹壁病变、肠梗阻等），还可发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。仔细的体格检查可反映医生对病情的重视，说明医生认可患者腹痛症状的真实性，这对密切医患关系，安抚患者情绪是十分重要的。

诊断方法——体格检查对于CAPS等难治性腹痛患者，体格检查可能有一些共同特征，可视为诊断线索：①尽管腹痛剧烈，但大多无自主神经激活表现（如心率增快、血压升高、出汗等）②腹部可能有多处手术瘢痕，提示既往不必要的手术探查或切除史。③"闭眼征"：即腹部触诊时CAPS患者常闭眼躲避，而急腹症患者因惧怕查体加重腹痛而保持睁眼。④"听诊器征"：即用听诊器代替医生的手进行触诊，可减轻患者对疼痛的行为反应，从而可更准确地评估内脏敏感性。⑤CAPS患者虽然腹痛较重，但变化体位多无困难，而急腹症患者体位改变可加重腹痛。

诊断方法——辅助检查初筛检查：血常规、尿常规、粪便常规和隐血肝肾功、甲状腺功能、ESR或CRP、肿瘤标志物（CA19-9、CEA、CA125）以及腹盆腔超声等。必要时，可选择内镜、CT、MRI等进一步检查。

血常规、粪便常规

血生化

肿瘤指标

胸腹盆部CT双肺多发实性小结节，主动脉及冠脉硬化；中度脂肪肝；盆腔CT平扫未见异常。

电子胃镜、肠镜

评估量表汉密尔顿焦虑量表汉密尔顿抑郁量表

诊断方法——医患共同决策医患共同决策（shareddecisionmaking）逐渐成为当下主流诊