基础医疗糖尿病病历模板.docx

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基础医疗糖尿病病历模板

一、病历首页

1.患者基本信息

患者姓名：________________

性别：_______

出生日期：________________

民族：________________

婚姻状况：________________

职业：________________

工作单位：________________

住质：________________

联系方式：________________

2.主诉

患者因何种原因就诊，主要症状及持续时间，如：多饮、多尿、体重减轻等。

3.现病史

详细记录患者本次就诊的病情发展、诊治经过及既往病史，包括糖尿病的确诊时间、分型、治疗情况等。

4.既往史

记录患者既往的健康状况，包括传染病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5.个人史

记录患者的生活习惯、饮食喜好、运动情况等。

6.家族史

记录患者家族中是否有糖尿病等遗传病史。

二、病程记录

1.入院记录

记录患者入院时的生命体征、病情评估、初步诊断及治疗方案。

2.日常病程记录

详细记录患者住院期间的病情变化、治疗措施、药物调整、血糖监测等。

3.会诊记录

记录患者住院期间进行的会诊情况，包括会诊科室、会诊目的、会诊意见等。

4.出院记录

记录患者出院时的病情、治疗结果、出院医嘱及随访计划。

三、检查报告

1.实验室检查

包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽、血脂、肝功能、肾功能等检查结果。

2.影像学检查

包括心电图、眼底检查、肾脏超声等检查结果。

3.其他检查

如神经电图、足部压力检测等检查结果。

四、治疗计划

1.药物治疗

记录患者使用的降糖药物、剂量、用药时间等。

2.胰岛素治疗

记录患者使用的胰岛素种类、剂量、注射时间等。

3.饮食治疗

为患者制定合理的饮食计划，包括每日摄入的总热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪等。

4.运动治疗

为患者制定合适的运动计划，包括运动方式、强度、频率等。

5.健康教育

对患者进行糖尿病知识教育，提高其自我管理能力。

五、随访记录

1.门诊随访

记录患者门诊随访的时间、病情、治疗方案调整等。

2.家庭随访

记录患者家庭随访的时间、病情、生活状况等。

3.方式随访

记录患者方式随访的时间、病情、用药情况等。

六、病历总结

1.治疗效果

总结患者治疗期间的症状改善、血糖控制等情况。

2.治疗不足

分析患者治疗过程中存在的问题和不足，如药物依从性差、饮食控制不佳等。

3.改进措施

针对治疗不足，提出相应的改进措施，如加强健康教育、调整治疗方案等。

4.预后评估

评估患者糖尿病的预后，包括并发症的风险、生活质量等。

本糖尿病病历模板旨在为基层医疗人员提供一套完整的糖尿病管理方案，以帮助患者更好地控制病情，提高生活质量。在使用过程中，请根据实际情况进行调整和完善。

基础医疗糖尿病病历模板

一、病历首页

1.患者基本信息

患者姓名：________________

性别：_______

出生日期：________________

民族：________________

婚姻状况：________________

职业：________________

工作单位：________________

住质：________________

联系方式：________________

2.主诉

患者因何种原因就诊，主要症状及持续时间，如：多饮、多尿、体重减轻等。

3.现病史

详细记录患者本次就诊的病情发展、诊治经过及既往病史，包括糖尿病的确诊时间、分型、治疗情况等。

4.既往史

记录患者既往的健康状况，包括传染病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5.个人史

记录患者的生活习惯、饮食喜好、运动情况等。

6.家族史

记录患者家族中是否有糖尿病等遗传病史。

二、病程记录

1.入院记录

记录患者入院时的生命体征、病情评估、初步诊断及治疗方案。

2.日常病程记录

详细记录患者住院期间的病情变化、治疗措施、药物调整、血糖监测等。

3.会诊记录

记录患者住院期间进行的会诊情况，包括会诊科室、会诊目的、会诊意见等。

4.出院记录

记录患者出院时的病情、治疗结果、出院医嘱及随访计划。

三、检查报告

1.实验室检查

包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽、血脂、肝功能、肾功能等检查结果。

2.影像学检查

包括心电图、眼底检查、肾脏超声等检查结果。

3.其他检查

如神经电图、足部压力检测等检查结果。

四、治疗计划

1.药物治疗

记录患者使用的降糖药物、剂量、用药时间等。

2.胰岛素治疗

记录患者使用的胰岛素种类、剂量、注射时间等。

3.饮食治疗

为患者制定合理的饮食计划，包括每日摄入的总热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪等。

4.运动治疗

为患者制定合适的运动计划，包括运动方式、强度、频率等。

5.健康教育