医疗机构医院病患入院记录.docx

病历号：

医疗美容医院

入院记录

科室：床号：住院号：

姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：

职业：出生地：病史陈述者：

入院日期：记录日期：

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经及婚育史：

家族史：

体格检查

T℃，P次/分，R次/分，BP/mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率次/分心律整齐。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。

医疗美容医院YXJT-YH-200-012

病历号：

医疗美容医院

入院记录

科室：床号：住院号：

全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。无水肿，双膝腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。

专科检查

辅助检查

确定诊断：初步诊断：

医师签名：医师签名：

日期：日期：

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