糖尿病病历研究模版.docx

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糖尿病病历研究模版

一、病历首页

1.1患者基本信息

姓名：（隐去）

性别：（隐去）

出生日期：（隐去）

民族：（隐去）

婚姻状况：（隐去）

职业：（隐去）

住质：（隐去）

1.2病历概要

患者因“糖尿病”入院，病程（隐去）年，既往有（隐去）病史，家族中有（隐去）病史。入院时体重（隐去）kg，身高（隐去）cm，体质指数（BMI）（隐去）kg/m2。入院时血糖（隐去）mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）（隐去）%。入院诊断：糖尿病。

二、病史及体格检查

2.1现病史

患者于（隐去）年前无明显诱因出现多饮、多尿、体重减轻等症状，就诊于当地医院，诊断为“糖尿病”。此后长期服用降糖药物，但血糖控制不佳。入院前（隐去）天，患者自觉症状加重，伴有乏力、视物模糊，遂来我院就诊。

2.2既往史

患者既往有（隐去）病史，否认高血压、心脏病、脑血管病、肾脏病等病史。否认药物过敏史。

2.3个人史

患者出生于（隐去），成长于（隐去），生活习惯良好，无烟酒等不良嗜好。已婚，配偶身体健康。职业：（隐去）。

2.4家族史

父母已故，死因不详。兄弟姐妹（隐去）人，其中（隐去）人患有糖尿病。子女（隐去）人，身体健康。

2.5体格检查

体温：（隐去）℃，脉搏：（隐去）次/分，呼吸：（隐去）次/分，血压：（隐去）/（隐去）mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。双眼睑无浮肿，结膜无苍白、出血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙齿（隐去）颗。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于第（隐去）肋间左锁骨中线内（隐去）cm，心尖搏动范围（隐去）cm，心率（隐去）次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、生殖器及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，活动无障碍，四肢无畸形，关节无红肿、疼痛及活动障碍。生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

3.1实验室检查

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、胰岛素、C肽、甲状腺功能等。

3.2影像学检查

胸部X片、心电图、腹部B超、颈动脉彩超、下肢血管彩超等。

四、诊断及鉴别诊断

4.1诊断

根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为糖尿病。

4.2鉴别诊断

糖尿病需与其他原因引起的血糖升高相鉴别，如甲状腺功能亢进症、库欣综合征、胰腺炎等。

五、治疗方案

5.1药物治疗

根据患者的病情，选择合适的降糖药物，如二甲双胍、格列奈类、胰岛素等。同时，根据患者的血压、血脂等情况，给予相应的药物治疗。

5.2生活方式干预

指导患者合理膳食，适量运动，控制体重，戒烟限酒，保持良好的生活习惯。

5.3健康教育

向患者及其家属普及糖尿病相关知识，提高患者的自我管理能力。

六、病情监测及随访

6.1病情监测

定期监测患者的血糖、血压、血脂等指标，评估治疗效果，调整治疗方案。

6.2随访

患者出院后，定期进行随访，了解患者的病情变化，指导患者合理调整生活方式，督促患者按时服药，预防并发症的发生。

七、总结

糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重影响患者的生活质量。通过对患者进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查，可以明确诊断。根据患者的病情，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预和健康教育。在治疗过程中，

糖尿病病历研究模版

一、病历首页

1.1患者基本信息

姓名：（隐去）

性别：（隐去）

出生日期：（隐去）

民族：（隐去）

婚姻状况：（隐去）

职业：（隐去）

住质：（隐去）

1.2病历概要

患者因“糖尿病”入院，病程（隐去）年，既往有（隐去）病史，家族中有（隐去）病史。入院时体重（隐去）kg，身高（隐去）cm，体质指数（BMI）（隐去）kg/m2。入院时血糖（隐去）mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）（隐去）%。入院诊断：糖尿病。

二、病史及体格检查

2.1现病史

患者于（隐去）年前无明显诱因出现多饮、多尿、体重减轻等症状，就诊于当地医院，诊断为“糖尿病”。此后长期服用降糖药物，但血糖控制不佳。入院前（隐去）天，患者自觉症状加重，伴有乏力、视物模糊，遂来我院就诊。

2.2既往史

患者既往有（隐去）病史，否认高血压、心脏病、脑血管病、肾脏病等病史。否认药物过敏史。

2.3个人史

患者出生于（隐去），成长于（隐去），生活习惯良好，无烟酒等不良嗜好。已婚，配偶身体健康。职业：（隐去）。

2.4家族史

父母已故，死因不详。