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太仓市第一人民医院作业标准书
SOP编号:
标
标
页码/页数1/6
准类
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■
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作业流程
护理常规技术操作
准名
多发性肌炎标准化护理
主办部门:制定日期:
别
称
修订年限:
已修订次数:
一、目的:
为神经内科护理人员执行疾病护理提供依据。二、适用范围:
神经内科护理人员三、说明:
项次
定义
药名 主要内容 备注属于炎症性肌病,是一种以对称性肌无力,肌萎缩,肌痛为
主要表现的自身免疫性疾病。主要累及四肢近端及颈部肌
群,如同时累及皮肤,称皮肌炎。
肌纤维斑片状变形、坏死、再生和炎性细胞浸润。病因包括:
病理生理
护理体检
临床表现
辅助检查
细胞免疫、、体液免疫、遗传因素、病毒感染等。
查:(1)健康评估,询问患者病史及起病原因,发病前有无感染、发热、发病前是否肢体无力、
检:(2)评估患者肌无力特点、评估患者皮肤特点
首发症状:四肢近端无力,呈对称性损害,早期可有肌肉肿胀、压痛,晚期出现肌萎缩
肩带肌及上肢近端肌无力,上肢不能平举、上举、不能梳头
骨盆带肌及大腿肌无力:抬腿不能或困难,不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难
颈屈肌可严重受累:平卧抬头困难,头常后仰;喉部肌肉无力造成发音困难,声哑、吞咽困难
胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,并引起急性呼吸功能不全
常规检查:
急性期外周血白细胞计数增高,稳定期则正常。血沉可增快。血清肌酸激酶与乳酸脱氢酶在病情活动时明显增高。
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标准名称:多发性肌炎标准化护理
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三、说明(续)
最近修订日期 页码/页数2/6
项次 作业项目 主要内容 备注
专科检查:
(1)肌电图:肌电图检查提示肌源性和神经源性病变共同存在,可见自发纤颤电位和正相尖波增多。
辅助检查
(2)肌肉活检:肌肉活检可发现肌纤维变性、坏死、肌萎缩与再生,肌纤维间质炎性细胞浸润,小血管阻塞,毛细血管内皮增生等病理改变。
猝死:
①严密观察病情,做好抢救准备
②密切观察患者呼吸、呼吸形态改变,及时通知医生;
③遵医嘱给予氧气吸入,必要时给予呼吸兴奋药;
④保持呼吸道通畅,及时给予吸痰,做好气道护理;准备急救药品及物品,备好呼吸机、气管插管等用物。
误吸:
①保证营养摄入,预防误吸发生
②指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、富含钙、
护理问题及护理措施
并发症
钾的软食或半流质,避免干硬或粗糙食物;
③床边备好吸引器,必要时吸出误吸物;
④吞咽障碍不能进食或使用呼吸机患者,给予鼻饲饮食。
自理能力缺陷:
①做好生活护理,满足患者需要
②鼓励协助病人坚持自我照顾的行为
③协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理
④将日常用品放于病人伸手可及处。
(1)结节病
临床表现:①皮肤表现结节病的皮肤,常为丘疹、结节、斑块、红皮病、银屑病样,疤痕性肉样瘤,色素减退及秃发损害②其他器官损害
观察要点:①有无发热、盗汗、食欲不振、体重下降、乏力等全身症状②有无反复多发皮疹、关节痛③有无呼吸困难、胸骨后压迫感、咳嗽等
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标准名称:多发性肌炎标准化护理
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三、说明(续)
最近修订日期 页码/页数3/6
项次 作业项目 主要内容 备注
④有无浅表淋巴结、肝脾肿大。
护理措施:①给病人有利于呼吸的体位,如半坐卧位或高枕卧位②遵医嘱给予氧气吸入③根据病人的活动耐力,指导病人进行活动④促进排痰,必要时吸痰⑤密切观察病人呼吸频率、深浅度、节律的变化⑥严密监测动脉血气分析值⑦遵医嘱使用抗生素,并观察药物疗效
(2)重症肌无力:临床表现:
①眼肌型:临床特征是受累骨骼肌肉呈病态疲劳,呈规律的晨轻暮重波动性变化。
②延髓型(或球型):闭眼不全,额纹及鼻唇沟变平,笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力,提唇露齿如怒吼状;咀嚼无力,吞咽困难,舌运动不自如;软腭肌无力,发音呈鼻音;谈话片刻后音调低沉或声嘶
③全身型:表现抬头困难,常用手托住头颅;胸闷气短,
行走乏力,不能久行;洗脸、梳头、穿衣难于支持;出现咳嗽无力、呼吸困难,重症可因呼吸肌麻痹继发吸入性
7. 并发症
肺炎可导致死亡。观察要点:
有无眼睑下垂、复视、说话费力、吞咽困难和轻度肢体肌无力等;有无脑神经支配肌持续活动后出现疲劳,如凝视天花板可加重眼睑下垂,凝视或阅读2~3min后出现复视,稍事休息后可恢复等症状。
护理措施:
①维持呼吸,观察呼吸型态,遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂,气管切开,呼吸机辅助呼吸②绝对卧床休息,抬高床头
③保持静脉通畅,采取不同措施解除危象④吸痰前为病人翻身,拍背,定时雾化吸入⑤准备纸、笔、提示板等交流工具,了解病人需要。
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二、说明(续)
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