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皮肤科住院医师：急诊科学习资料

1、问答题?患者女性，39岁。心悸、气短反复发作8年，近半年加重，有时双下肢水肿，未诊治。入院前一天，因急性胃肠炎进行静脉输液，当输液3小时，进液量约1000ml时，患者突然（江南博哥）呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咳白色泡沫样痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。既往史：20年前有风湿热病史。体格检查：体温37.5℃，脉搏92次／分，呼吸30次／分，血压190/70mmHg，神志清楚，大汗，端坐呼吸，口唇明显发绀。双肺满布湿啰音及哮鸣音，心率126次／分，节律不规整，第一心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期奔马律，心脏杂音听不清。肝脾未触及，双下肢无水肿。作为接诊医生说明你对该患者的临床初步诊断及诊断依据。需与哪些临床疾病相鉴别？为进一步明确诊断，需做哪些相应的辅助检查？预计有何改变？有哪些主要抢救措施？

正确答案：（1）该患者的临床初步诊断为：

1）风湿性心瓣膜病（部位待查）。其依据为患者女性，39岁，心悸、气短反复发作8年，间断双下肢水肿半年，20年前患有风湿热病史。

2）急性左心衰竭。依据：①基础心脏疾病；②诱因为快速大量输液；③表现为突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咳白色泡沫样痰，且痰中带血；大汗，端坐呼吸，口唇明显发绀。双肺满布湿啰音及哮鸣音，心率146次／分，心尖部可闻及舒张期奔马律。

3）心律失常一房颤。依据为第一心音强弱不等、节律不规整、脉搏短绌（脉率少于心率）。

4）急性肠炎。依据是急性肠炎史，体温偏高。

（2）进一步需做的检查包括：①血常规、便常规，以便确定是否有肠炎；②血清离子（K、Na、Cl）以判定是否有继发酸碱失衡及电解质紊乱；③心电图检查，以便进一步确诊是否有心律失常（房颤）；④超声心动图及胸部X线检查，以便确诊风湿性心脏瓣膜病的部位及心衰。

（3）抢救措施包括：①患者取坐位，双腿下垂；②高流量氧气吸入（6～8L/分），并在湿化瓶内加入20%～40%酒精或有机硅消泡剂；③吗啡3～5mg静脉注射，3分钟内注射完；④快速利尿：呋塞米20～40mg静脉注射；⑤血管扩张剂：硝普钠或硝酸甘油；⑥洋地黄类强心剂；如毛花苷C0.4～0.6mg缓慢静脉注射；⑦氨茶碱。印证资料：该患者辅助检查结果：白细胞12.0×10/1，中性粒细胞80%，淋巴细胞20%。便常规白细胞10个/HP，余未见异常。血清K3.5mmol/L、Na110mmol／L、Cl103mmol／L。心电图示P波消失被f波取代，f波频率为260次／分，心室率为126次／分。超声心动图示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。床旁胸部X线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。该患者确诊为：①风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄；②左心衰竭，心功能Ⅳ级；③心律失常、心房纤颤；④急性肠炎。点评：此病例提示：①原有器质性心脏病患者输液不要过快及量过大，否则易导致急性心力衰竭；②对于临床危重患者应先救命，后治病，即此患者不要等辅助检查结果报回再抢救，需一边针对急性左心衰竭给予抢救，一边进行必要的辅助检查。

2、单选?心电图显示，正常节律后出现一长PP间期，长的PP间期与基本的窦性PP间期之间无倍数关系，诊断可考虑（）

A.窦性停搏

B.窦性心动过缓

C.第一度窦房阻滞

D.第二度Ⅰ型窦房传导阻滞

E.第二度Ⅱ型窦房阻滞

正确答案：A

3、单选?热衰竭常见于（）

A.年老体弱及慢性病患者

B.青壮年

C.运动员

D.中年妇女

E.户外劳动者

正确答案：A

4、单选?在塌方现场挖出一位伤员，面部青紫，烦躁，咳嗽剧烈，吸气呈三凹征，右胸壁压痛及反常呼吸，右股骨折断端外露，首要的紧急处理是（）

A.清创包扎固定右股骨骨折

B.张力性气胸紧急行右胸腔减压

C.清理口腔和呼吸道分泌物与异物

D.加压包扎固定浮动胸壁消除连枷胸

E.镇静吸氧

正确答案：C

5、单选?急性中毒中，关于血液灌流治疗的描述，不正确的是（）

A.能吸附脂溶性或与蛋白质结合的化学物

B.清除血液中巴比妥类

C.清除百草枯有效

D.用于血液中毒物浓度明显增高者

E.对血液的正常成分无影响

正确答案：E

6、单选?女性，30岁，因纠纷服用灭鼠药2包，服后感头晕、乏力，恶心、呕吐，第3天开始出现牙龈、鼻腔出血，皮肤紫癜，尿色淡红，无呕血、黑便。实验室检查：凝血酶原时间延长为32秒，尿常规：红细胞（++），蛋白（±），血常规正常。对该患者，下列哪项给药最有效（）

A.氨甲苯酸（PAMBA.

B.华法林

C.维生素C

D.维生素K1

E.酚磺乙胺

正确答案：D

7、单选?男性，58岁，高血压12年，劳力性心前区疼痛2年。平时活动量稍大或上三楼时出现胸部疼痛，休息可缓解。近1个月发作频繁，1～2次／天，每次约持续15分钟左右，休息时也有发作。发作时心电图表现为ST段压低。该患者应该诊断为（）

A.稳