护理病历书写规范课件教学教材演示幻灯片.pptx

护理病历书写规范

1、护理文件的基本规则和要求

2、医嘱单的记录要求

3、体温单的记录要求

4、入院评估表的书写要求

5、护理记录单的书写要求★

◆中山二院护理文件小组2018/2/28

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目标

}1、能正确填写体温单

}2、能规范记录：入院评估表、首次护理记录

术前、术后护理记录、出院护理记录

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《医疗事故处理条例》

第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住

院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料

◆中山二院护理文件小组

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护理病历

。护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、

符号、图表等资料的总和

》包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临

时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等

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护理病历书写

护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、

实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的护理活动记录的行为

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护理病历管理制度

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护理病历书写的基本规则和要求

,书写客观、真实、准确、及时、完整

。护理记录书写使用蓝黑墨水笔，体温、脉搏曲线用蓝

色及红色签字笔。

。使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文

译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正

确。书写过程中出现错字时，应当用划双线在错字上(在相对应行内签名),不得采用刮、粘、涂等方法

掩盖或去除原来的字

◆中山二院护理文件小组2018/2/288

护理病历书写的基本规则和要求

丶按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签

名。实习期或试用期护士书写的护理病历，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名

》进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际

情况做出认定后方可书写护理病历。进修护士书写的护理病历必须由本院执业护士修改并签名

◆中山二院护理文件小组

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护理病历书写的基本规则和要求

▶上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理病历的责任。修改和补充时用红笔，修改人员签名并注明修改日期。须保持原记录清晰、可辨

▶因抢救急危重患者，未能及时书写护理病历，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并

加以注明

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管理要求

▶建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检

查，保证记录真实性。

重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科

观察(疾病变化、治疗效果、用药效果)和护理行为(护理操作、安全措施等)。

》住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要

重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。

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管理要求

》病历在解决争议过程中负有举证责任，严格病历管理。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历①住院病历：一般由医院管理，病人由权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存

②门诊病历：在医疗机构建成由病历档案的门诊病人，

由医疗机构保管，未建有病历档案，由病人自己保管

》健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证

明材料，护理差错、意外的报告材料

◆中山二院护理文件小组2018/2/2612

管理要求

、护理资料的复印：可复印体温单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等

。护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存

。治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签

名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询

。各护理记录单元可根据专科特点，提出修改护理文件书

写格式的要求，经医院护理