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学生特殊体质调查表

1、学生姓名【填空题】

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2、班级【填空题】

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3、性别【单选题】

○男

○女

4、家庭详细住址【填空题】

省份

城市

区/县

详细地址

5、紧急状态下信息联系人及电话号码（注明父母或其他，可留三个号码）【填空题】

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6、曾经开刀手术部位【填空题】

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7、过敏部位及过敏原【填空题】

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8、肢体残障部位【填空题】

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9、曾经骨折部位【填空题】

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10、特殊体质登记表【矩阵单选题】

有

无

心脏

○

○

哮喘

○

○

癫痫

○

○

易流鼻血

○

○

血液病

○

○

肾脏病

○

○

肺结核

○

○

疝气

○

○

肝炎

○

○

软骨病

○

○

血友病

○

○

肿瘤

○

○

其他

○

○

11、学生需紧急送医时，是否有指定医院如有请填写，如未有，学校则视为家长授权学校决定送诊医院为定兴县医院。【填空题】

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12、医院建议孩子不宜参加的学校体育活动有：【填空题】

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13、需特殊注意带不包含在以上情况中的特殊备注：【填空题】（选填）

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14、请您本人认真填写以上信息，学校将对以上信息保密，谢谢您的配合。请签名【签名题】