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省宠物诊疗机构规化管理常用表格样式

╳╳╳宠物医院〔诊所〕

动物诊疗根本信息表

主XX：宠物名字：病历〔案〕号：

地址：邮编：

电话：手机：：

宠物种类：品种：体重：颜色：出生日期：

既往病史：曾经就诊医院：

□雌性□绝育绝育手术日期：□雄性□去势去势手术日期：

一般性记录

宠物来源：□繁殖场□宠物商店□动物主动物承受领养时的年龄：

生活环境及式：□平房□楼房□经常到公园散步□每天运动

生活环境是否有过改变：

行为

□平静□友好□紧□好斗□经常损坏家中物品最近行为举止的变化：

营养状况

饮水情况：□正常□增加□减少

宠物食物：□自己制作□干性商品性宠物食品□湿性商品性宠物食品

商品性宠物食品的品牌为：

采食频率：□每日一次□每日两次□每日三次□自由采食

盛放动物食品容器材料：□塑料□金属□其它〔请详细说明〕

动物食品的变动情况：

繁殖情况

雌性发情期是否有规律：□有□否上次发情日期：

前次怀孕时间：

雄性□雄性特征和行为很明显□雄性特征和行为不很明显

上次接种疫苗时间：年月日

接种疫苗：□犬五联或六联□犬咳□狂犬□猫三联□其它

驱虫：□体□体外上次驱虫时间：年月日资料更改日期：年月日

╳╳╳宠物医院

病历记录单〔诊所〕

主XX：：档历〔案〕号：

宠物名字：种类：品种：性别：年龄：体重：

临床检查、诊断与治疗记录：

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╳╳╳宠物医院〔诊所〕

处笺

主XX住址

宠物XX种类品种性别

年龄体重〔kg〕病历〔案〕号

R

执业兽医师：年月日

费用合计：〔元〕

收款人：

╳╳╳宠物医院

常规化验单〔诊所〕

主XX宠物名字日期执业兽医师

种类品种性别年龄病历〔案〕号

外寄生虫检查结果尿液和体液检验结果

EctoparasiteexaminationBodyfuidexamination

疥螨(Sarcoptls)颜色(Color)

蠕形螨(Demodfx)透明度(Transparency)

耳螨(Earmites)