神经外科临床技术操作规范.doc

临床技术操作规范

神经外科分册

腰椎穿刺

适应症

无明显颅内压增高得占位性病变,做腰椎穿刺测量颅内压与进行脑脊液常规与生化测定。

鉴别脑震荡、脑挫伤与颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者,可用于诊断、减压及引流。

出血性脑血管病与缺血性脑血管病得诊断与鉴别诊断。

中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病与变性疾病得诊断与鉴别诊断、

颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验、

脊髓病变,行腰椎穿刺检查,了解脑脊液动力学情况,明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度、

特殊检查,如脊髓造影与核黄素脑池扫描等、

椎管内注射药物,如抗生素等、

某些原因不明得昏迷、抽搐等疾病得鉴别诊断。

禁忌症

凡有脑疝征象(如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等)者,属绝对禁忌。

临床诊断为颅内占位性病变,存在视盘(视乳头)水肿,颅骨Ｘ片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。

穿刺部位有皮肤与软组织感染者,腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。

开放性颅脑损伤或者有感染得脑脊液漏,腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。

穿刺部位得腰椎畸形或骨质破坏者。

全身严重感染(败血症)、休克或濒于休克者,或躁动不安不能配合者。

上颈段脊髓占位性病变,脊髓功能完全消失时,腰椎穿刺术后易出现病情恶化,甚至呼吸停止。

术前准备

术前向病人与家属说明检查得目得与必要性,减少其顾虑,取得合作。

做局部麻醉药皮内试验。

操作方法及程序

病人取去枕平卧位,床面平整,保持姿势平稳,病人头与身体呈一直线,躯干背面应与检查台垂直,头部向胸前尽量俯屈,下肢尽量向胸腹部屈曲,使脊背弯成弓状,椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清,可由助手协助以维持体位、

选择穿刺点。两髂脊最高点得连线与背部正中线得交点为第４腰椎棘突。一般选取腰3—４或4-５椎间隙进行穿刺、

消毒皮肤,铺孔巾。

局麻。先于穿刺间隙做一皮丘,然后垂直刺入,浸润皮下及深层组织。

进针。在选定得腰椎间隙,以左手拇指紧按住皮肤以固定,右手持穿刺针,针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入,如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节,当针尖穿过黄韧带与硬脊膜时,可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下腔,取出针芯,既有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出,可将穿刺针捻转或略做深浅调节,亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出,可将穿刺针退出皮下,调整方向后,再行刺入。

测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管,瞩病人完全放松,平稳呼吸,将头稍伸直,双下肢改为半屈位,进行测压,先测初压。如压力高时,不可释放脑脊液,将针拔出,仅取压力管中得脑脊液做细胞计数与生化测定、如压力不高,可缓慢放出需要量得脑脊液,放液后侧末压。

将未污染得针芯插入,将穿刺针拔出。局部再次消毒,覆以无菌纱布,胶布固定。

穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧,足部抬高4-6h,以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低,导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心,可延长平卧时间,并酌情对症处理。

注意事项

测压前,病人头部应与身体呈一直线,全身放松,均匀呼吸,头颈部及腰部不应过度弯曲,以免压迫颈静脉与腹腔静脉,使压力呈假象增高、

测压时若脑脊液上升过快,可用手指按住测压管末端,使液柱缓慢上升。如拔出针芯时,见脑脊液喷出,提示压力很高,则不应继续测压,并不应继续测压,并立即静脉滴注20%甘露醇。

手术后并发症

感染。

脑疝。

低颅压反应。

截瘫及大小便障碍。

脑室穿刺

适应症

诊断性穿刺

神经系统X线检查,向脑室内注入对比剂或气体做造影检查、

抽取脑脊液做生化与细胞学检查等。

鉴别脑积水得类型,常须做脑室及腰椎得双重穿刺测试脑室与蛛网膜下腔就是否通畅、做脑室酚红(PＳP)或靛胭脂试验等。

治疗性穿刺

因脑积水引起严重颅内压高得病人,特别就是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者,行脑室引流暂时缓解颅内压就是一种急救性措施,为进一步检查,治疗创造条件、

脑室内出血得病人,穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。

开颅术中为降低颅内压,为解除反应性颅内高压,也常用侧脑室外引流。

引流炎性脑脊液,或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。

做脑脊液分流手术时,将分流管脑室端置入侧脑室。

禁忌症

穿刺部位有明显感染者,如头皮感染,硬脑膜下积脓或脑脓肿病人,脑室穿刺可使感染向脑内扩散,且有脓肿破入脑室得危险、

有大脑半球血管畸形或血供丰富得肿瘤位于脑室附近时,做脑室穿刺可引病变出血,必须十分慎重。

有明显出血倾向者,禁做脑室穿刺。

严重颅高压,视力低于0、１者,穿刺须谨慎,因突然减压有失明危险。

弥散性脑肿胀或脑水肿,脑室受压缩小者,穿刺困难,引流亦无价值、

操作方法及程序

依据病情及影像学检查选择穿刺部位,并测量进针深度、

额角穿刺(穿刺侧脑室前角):常用于脑室造影及抢救性引流,亦可用于脑脊液分流术。颅骨钻孔部位位于发际内或冠状