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外科住院病历范文住院病历书写的范文
中医(中西医结合)病历书写范文
住院病历
姓名:.性别:男年龄:5岁民族:.出生地:.
婚况:未婚职业:.单位:.邮政编码:..
常住地址:...
入院时间:xx年4月13日10时病史采集时间:xx年4月13日10时
病史陈述者:患母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后
主诉:反复发热、咳嗽5天
现病史:缘患5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃容
物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于
今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患精
神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气,呕吐胃容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,
大便烂,日三次,小便调。
既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、
缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防
接种。
过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T37℃P92次/分R20次/分bp
整体状况:
望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔白。
脉象:脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、
疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤
痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳
孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦
无压痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱
疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、
皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下
界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异
常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散
性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心
音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Dur
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