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PEEP在呼吸机诱发性肺损伤中的作用(2024)

高水平呼气末正压(PEEP)对高机械应力和呼吸机诱发性肺损伤(VILI)有

不良影响，本文将阐述相关基本原理和积累的病理生理学证据。

最新发现

将PEEP纳入机械功(mechanicalpower)的量化评估，尽管存在理论

上的争议，但其潜在增加应力、应变和平均气道压方面，则没有争议。最

近各种动物模型数据表明，高PEEP需要额外的液体，才能抵消其对血流

动力学的损害,这增加了VILI风险。此外胸壁加压来抵消呼气末过度充气，

反而会改善呼吸力学表明低PEEP有助于保护进展期ARDS的“婴儿肺”。

概述

PEEP在VILI中的潜在不良影响可分为三大类。首先，PEEP通过提高机械

功、升高平均气道压、呼气末过度充气来增加总机械能；其次，PEEP通

过改变心脏负荷、增加肺血管应力和总肺水，引起血流动力学改变；第三，

PEEP通过减少二氧化碳清除效率影响通气。最低的通气需求、充分利用

体位、避免不必要的PEEP是ARDS各个阶段肺保护策略的核心。

关键点

1.除非被肺复张正面效应抵消，否则高PEEP会通过多种途径(机械性、血

管性和CO2清除受损)增加VILI风险。

2.高PEEP增加了整体应力、应变和每个呼吸周期潜在的破坏性做功。

3.随着ARDS病程发展，“婴儿肺”缓解，应用PEEP的价值随时间下降，

其导致呼气末过度充气的不良作用增加。

引言

自1967年PEEP首次应用以来已成为ARDS机械通气管理的重要部分。

从那时起，ARDS定义和理解都在不断发展演变，管理方法也随之变化。

应用“肺保护通气”避免VILI的发生,已经成为主要目标，但是这些”保护性”

措施的关键因素和优先等级仍在变化。优先降低潮气量、呼气末气道压、

驱动压和机械功已被广泛接受。作为肺保护通气策略的固有组成部分，

PEEP应该同时被视为治疗措施和导致VILI的潜在因素。

主要内容

毫无疑问，正确调节PEEP仍然是ARDS管理的重要部分，然而设置不当

时会构成严重危险。使用PEEP的主要目标是提高氧合和减少VILI风险，

这两者是公认的益处，能使易于塌陷的功能性肺单位保持稳定复张。适宜

的PEEP水平有双重好处，既能保持功能性肺单位开放以减少通气/血流

(V/Q)失调，也能防止小气道反复开放和关闭导致的创伤(atelectrauma,

肺萎陷伤)。多年以来，为达成“肺开放”而使用激进的复张操作和高PEEP

法已经吸引到许多支持者。这一理论得到了实验支持，实验表明肺泡在整

个潮气量呼吸周期内保持开放，避免了呼气过程中肺泡塌陷后再充气所需

应力的损害。这样可以最大限度降低表面活性物质减少和VILI风险。

使用PEEP的最初十年,优先考虑在不产生气压伤的情况下优化组织氧供，

目前理解的VILI并不是公认的成人并发症。意识到过度PEEP的不良血流

动力学和力学效应后，一项对ARDS有影响力的研究，旨在开发一种系统

方法来寻找”最佳PEEP”。这项开创性研究涉及如何安全的复张肺单位，但

发现不同类型ARDS的可复张肺单位百分比普遍差异很大，并随时间推移

而不断下降。在经过ARDS早期阶段后，可能只有10-15%的受损肺单位

可被高PEEP复张。一些随后的报道支持在ARDS中使用高水平PEEP,

表明其改善了氧合和肺力学，且对死亡率或需要有创通气的时间没有不良

影响。的确，一项已发布的研究表明接受了更高水平PEEP的患者生存率

得到提升，气压伤比率也更低。对“超级PEEP”的概念进行了评估，即使用

18-32范围的最优PEEP,早期报告表明PEEP确实改善了氧合，并将其益

处主要归因于膨胀不全肺单位的复张和功能残气量(FRC)提高。然而，

非常高的PEEP偶尔也会导致灾难性的后果(例如肺气肿、气胸、心血管

衰竭)。最近进行的更好的临床对照试验已经表明，以完全“肺开放”为目标

的高PEEP和激进复张方法增加了死亡风险，增加了心血管不良事件，且

没有减少通气时间。根据这一思路，可以有说服力地认为，高频震荡通气

试验失败主要是因为气道压过大引起的血流动力学后果。

PEEP对VILI的潜在不良影响可以分为三大类。首先，PEEP通过机械功，

升高平均气道压，呼气末过度充气增加总的机械能。第二，在血流动力学

方面，PEEP改变心脏负荷、肺血管应力和总肺水。第三，通气方面，PEEP

降低了二氧化碳清除效率。

力学效应

根据目前理解，VILI源自通气时施加的能量反复对不可耐受组织的拉伸(应

变)驱动。潮气量变化