诊断学 发热、意识障碍、抽搐.ppt

北京中医药大学东方医院神经内科林参发热(fever)*临床表现问诊症状(symptom):指患者主观感受到的异常或不适。体格检查体征(sign):指医生客观检查到的病态表现。基本方法为：视诊、触诊、叩诊、听诊。症状和体征是疾病的重要临床表现，是诊断疾病和鉴别诊断的重要线索和依据，是每个临床医生都必须熟练掌握的基本功，应该认真学习和重点掌握。*一、发热的概念广义的概念：体温超过正常水平（腋温超过37.4℃）。狭义的概念：由于致热源的作用使体温调定点上移而引起调节性的体温升高，即称之为发热。非致热源性发热（过热）：由于体温调节中枢受损，散热减少以及产热增多等原因，体温调节中枢不能将体温控制在调定点相适应的水平上，调定点并未发生移动，是被动性的体温升高。*二、发生机制调定点上移体温调节中枢受损产热增加散热减少*调定点上移的发热机制外致热源及某些体内产物白细胞内生致热源下丘脑体温调节中枢释放发热中枢调节介质体温调定点上移产热增加（骨骼肌收缩）散热减少（皮肤血管收缩）*三、病因（一）感染性发热：各种病原微生物（病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等）及其产生的毒素通过引起体温调定点上移所致，是发热最常见的病因。（二）非感染性发热调定点上移：无菌性坏死物质的吸收（大手术、大面积烧伤、脏器的大面积梗死、肿瘤坏死）、抗原－抗体反应体温调节中枢受损：中暑、中毒、颅脑病变累及下丘脑产热增加：甲亢、癫痫持续状态皮肤散热减少：鱼鳞病、心力衰竭*（三）原因不明发热（feverofunknownorigin，FUO)——指发热时间持续超过2～3周，体温多次超过38℃，经过超过一周完整的病史询问、体格检查以及常规实验室检查仍不能确诊者。注意：FUO诊断要求比较严格，与发热原因待查不同。但其仅是一个初步的症状诊断，并非最终的疾病诊断。在一段时间后可发现FUO多与感染、肿瘤性疾病、结缔组织病等有关。*四、临床表现（一）发热的临床分度低热：37.5~38℃中等度热：38.1~39℃高热：39.1~41℃超高热：超过41℃*（二）发热过程1.体温上升期产热＞散热骤升型：常伴有寒战。多见于大叶肺炎、急性肾盂肾炎、败血症、输液反应。缓升型：多不伴有寒战。多见于伤寒、结核。2.高热持续期产热＝散热皮肤潮红而灼热，患者处于高代谢状态。3.体温下降期产热＜散热出汗多，皮肤潮湿。骤降型：多见于大叶肺炎、急性肾盂肾炎、输液反应等。缓降型：多见于伤寒、风湿热等。*（三）热型热型(patternoffever):不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来的曲线。稽留热（continuedfever)：持续高热达数日或数周，24小时体温波动不超过1℃。常见于大叶肺炎。驰张热(remittentfever)：24小时体温波动超过2℃，最低时仍高于正常水平。常见于败血症。间歇热(intermittentfever)：高热期与无热期交替。常见于疟疾。回归热(relapsingfever)：高热期与无热期持续若干日有规律的交替，体温骤升骤降。常见于回归热。波状热(undulantfever)：体温缓升缓降。常见于布氏杆菌病。不规则热(irregularfever)：热型无规律。常见于结核、肿瘤等。*注意：分析热型有助于发热病因的诊断与鉴别诊断。但由于抗生素、解热镇痛抗炎药与糖皮质激素的应用，可使一些疾病的热型变为不典型。此外，热型也和个体反应有关，如老年人休克型肺炎可无发热。*五、问诊要点起病缓急、热度、热型及热程。伴随症状：是否伴有寒战？伴意识障碍？伴咳嗽咳痰？伴腹泻？伴尿频尿急尿痛？伴皮疹？伴淋巴结肿大？伴肝脾肿大？伴结膜充血？既往疾病史：如结核病、肿瘤等与免疫功能低下相关疾病的病史。传染病接触史、用药史、冶游史、不洁饮食史、诱因、用药史、手术史及发病以来的一般情况。*六、检查要点1.体格检查需注意：不能放过身体的任何部位，包括一些易被忽视的部位，如口腔、咽喉、甲状腺和指（趾）端。不能放过任何可疑体征。对一些特殊体征需要引起特别重视，如皮疹、出血点、淋巴结及肝脾肿大、关节肿大、局部隆起、肿块、新出现的心脏杂音、肺部罗音、局部叩痛等。*2.实验室与