病历管理的体会.ppt

核医学门诊病历管理的体会XXX XXXX 医专附院核医学科目前，绝大多数医院核医学科的门诊病历均由患者本人保管，虽然省去了管理上的麻烦，但核医学的患者大多病程较长，患者自行保管门诊病历，经常会出现病历忘带或丢失现象，使病历不能完整，治疗不连续。同时易造成随访率低，一些有价值的病历得不到充分利用,给临床和科研工作带来诸多不便。为了更好地管理好门诊病历，自1998 年起，我科开始执行门诊病历统一管理，至今管理的门诊病历档案将近三万本。我们认为此项管理在提高核医学科的医疗质量、服务于患者及教学、科研工作以及防范医疗纠纷中发挥了较大的作用。病历保管方法1. 1 建立门诊病历档案对每一位到本科就诊的患者,首先建立门诊病历档案,登记患者姓名、性别、年龄、地址邮编、电话号码等详细资料，编写病历号，发就诊卡给患者，就诊卡上有病历编号、患者姓名、科室联系电话的等，不仅方便患者复诊时好取病历，也方便患者随时打电话咨询。1. 2 计算机管理运用计算机进行病历资料保存。根据核医学科特点，自行设计一套适合本科使用的病案信息保管系统，可输入患者所有资料，既便利于查阅病历，又可进行回顾性调查、统计和临床分析工作，不仅能节省大量人力、时间，提高统计分析质量，而且可进行经验总结，为医疗、科研、管理提供方便。1. 3 专人负责设病案室，由专人负责管理，及时输入病历资料，可避免要工作中放错位置或遗失造成查找困难及损失，避免工作遗漏。4 定期检查整理定期检查病历是否完整,资料是否齐全，存放是否规范，电脑管理是否同步。经常清洁，防止灰尘堆积，做好防潮、防虫蛀、防火、防盗等工作。2 门诊病历统一管理优点2. 1 有利于患者整体系统治疗核医学科患者大多病程长，需长期治疗，如甲亢、甲状腺癌、骨癌患者；有的甚至要终生服药，如甲减患者。门诊病历统一管理后，病情、检查、治疗记录连续完整，能动态连续观察疾病的转归情况。医生可根据前后检查结果、治疗效果，给患者提供一个连续的诊疗方案，减少重复检查，避免不规范治疗，充分保护患者权益。2. 2 有利于证据保存《医疗事故处理条例》的出台，举证倒置的实施，确定了门诊病历在医疗纠纷中的重要作用。重大检查治疗同意书，拒绝检查治疗的签字记录，患者就诊时的病情、诊断、处理、治疗、检查的记载，可提供重要的证据，是澄清医疗责任的凭证. 例如,我科有一例甲亢患者，其隐瞒糖尿病病史，医生要求其检查血糖，患者拒绝检查，经患者签字后就未做该项检查。服131 碘后2周死亡，其家属来医院要求赔偿。经查实，该患者是死于糖尿病酮症酸中毒，我科保管了死者的门诊病历，病历上有死者拒绝做血糖检查的签字记录，后来我科无需负责任，不用赔偿。2. 3 有利于健康教育及咨询工作的开展患者在检查治疗期间，有疑问或病情有变化、或身体不舒服，打电话来咨询时，而患者又常常说不清楚病情及治疗情况，这时可先查看患者病历，了解患者病情、诊断、检查、治疗、用药情况，再给予针对性的健康教育及指导，避免因不了解情况而错误解答，耽误患者。2. 4 有利于随访联络与沟通需随访的患者，可按门诊病历上的地址或电话号码进行信函或电话随访。我科对于131 碘治疗的“甲亢”、“甲癌”患者均采取该方法进行随访。对于未按时来医院复查者，及时提醒患者前来复查，不仅提高了复诊率，而且便于疗效的观察。对于忘记检查者，比如做甲状腺吸碘率测定，患者常常忘记检查时间，可及时通知其前来检查，确保检查准确性。2. 5 有利于疾病复发后的再次治疗有些疾病容易复发，如甲亢使用抗甲状腺药物治疗者、亚甲炎等。有了原始的病情记录，检查结果，治疗方法，将有利于制定新的治疗方案。2. 6 有利于提高医生的业务水平门诊病历是一面镜子，可反映医生的技术水平及诊治水平的高低。通过检查病历资料，对医生的诊治起到促进作用，从而促进医生多学习，以提高业务水平，提高医疗质量。而对年轻医生来说，查阅病历资料，可直接获取前人的经念，对提高自身业务水平有很大帮助。2. 7 有利于疗效总结，积累科研资料门诊病历记录下门诊各种治疗方法的的应用过程，治疗结果及疾病转归情况。门诊病历统一管理后，可经常对门诊病历进行归类总结比较，就能总结出各种治疗的优缺点，积累经念，杨长避短。同时，保管好门诊病历，为科学研究工作积累真实、可靠、客观的资料。2. 8 有利于提高教学质量在临床教学过程中,可让学生查阅病历,从而更加直接了解本学科疾病的临床症状体征、病理特点、诊断与鉴别诊断及治疗方法、病情转归情况等,使学生理论与实践相结合,更加巩固专业知识,提高教学质量水平. 2. 9 有利于提高医院信誉建立永久的门诊病历档案，充分表明了医院对患者终身健康负责的态度，从而提高了医院的信誉。2. 10 有利于保持稳定的患者群保管好门诊病历档案，患者只要患了相关的疾病，便会自