感染性休克治疗指南概要.ppt

Thanks for your patient! 感染性休克治疗指南概要以循证医学为基础从Medline 检索过去10 年的临床研究文献。检索范围包括感染(infection) 、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级, 评估内容包括研究方法是否随机、双盲, 结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组, 并且由2 ～3 个专家评估, 以28 ～30d 存活为标准评估存活率, 根据大样本的全身性感染的研究结果, 以预后改善作为制订推荐级别的依据以循证医学为基础SSC 委员会的主要成员于2003 年10 月就制订指南召开第2 次会议, 并在2003 年12 月定稿最终11 个组织的44 位危重病、呼吸和感染疾病专家, 完成了成人与儿科治疗指南其中成人指南中共提出46 条推荐意见研究课题分级标准推荐级别标准Ⅰ大样本、随机研究、结果清晰, 假阳性或假阴性的错误很低A 至少有2 项Ⅰ级研究结果支持Ⅱ小样本、随机研究, 结果不确定, 假阳性和( 或) 假阴性的错误较高B 仅有1 项Ⅰ级研究结果支持Ⅲ非随机、同期控制研究C 仅有Ⅱ级研究结果支持Ⅳ非随机、历史控制和专家意见D 至少有1 项Ⅲ级研究结果支持Ⅴ病例报道, 非控制研究和专家意见E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持Delphi 分级系统标准指南概要早期复苏-1 ( 推荐级别:B 级) 一旦临床诊断严重感染, 应尽快进行积极的液体复苏,6h 内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2 或SvO2)≥0.70 早期复苏-2 ( 推荐级别:B 级) 若液体复苏后CVP 达8 ～12cmH2O, 而ScvO2 或SvO2 仍未达到0.70, 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30 以上和( 或) 输注多巴酚丁胺( 最大剂量至20μg/kg/min) 以达到上述复苏目标病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养( 推荐级别: D 级) 。为了确定感染源和致病病原体, 应迅速采用诊断性检查, 如影像学检查和可疑感染源取样( 推荐级别: E 级) 。抗生素治疗诊断严重感染后1h 以内, 立即给予静脉抗生素治疗( 推荐级别:E 级) 。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料, 采用覆盖可能致病微生物( 细菌或真菌) 的广谱抗生素, 而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力( 推荐级别:D 级) 。抗生素治疗为阻止细菌耐药, 降低药物毒性, 减少花费, 应用抗生素48 ～72h 后, 根据微生物培养结果和临床反应评估疗效, 选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7 ～10d( 推荐级别:E 级) 若临床判断症状由非感染因素所致, 应立即停用抗生素( 推荐级别:E 级) 。控制感染源评估和控制感染灶( 推荐级别:E 级) 根据患者的具体情况, 通过权衡利弊, 选择适当的感染控制手段( 推荐级别:E 级) 若感染灶明确( 如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血), 应在复苏开始的同时, 尽可能控制感染源( 推荐级别:E 级) 。控制感染源若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时, 在建立其他的血管通路后, 应立即去除( 推荐级别:E 级) 。液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液, 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体( 推荐级别:C 级) 。对于疑有低容量状态的严重感染患者, 应行快速补液试验, 即在30min 内输入500 ～1000ml 晶体液或300 ～500ml 胶体液, 同时根据患者反应性( 血压升高和尿量增加) 和耐受性( 血管内容量负荷过多) 来决定是否再次给予快速补液试验( 推荐级别:E 级) 。升压药的应用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注, 有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时, 即使低血容量状态尚未纠正, 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注( 推荐级别:E 级) 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药( 推荐级别:D 级) 。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用( 推荐级别:B 级) 。升压药的应用条件许可的情况下, 应用升压药的患者均应留置动脉导管, 监测有创血压( 推荐级别:E 级) 。对经过充分液体复苏, 并应用大剂量常规升压药, 血压仍不能纠正的难治性休克患者, 可应用血管加压素, 但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01 ～0.04U/min( 推荐级别:E 级) 。强心药物的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量, 应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,