临床疼痛诊疗指南.doc

临床疼痛诊疗指南 疼痛诊疗概述 第一节疼痛的定性诊断 疼痛是一种主观感受，没有一种仪器能够评价疼痛的不同性质和强度，因此疼痛的定性定量诊断是非常困难的工作。疼痛与损伤的关系确实存在，但是损伤的程度与疼痛的强度并不存在完全对等的关系，损伤与疼痛之间的联系具有高度的可变性：有损伤可以无疼痛，有疼痛不一定伴有损伤。因此，疼痛是一种复杂的现象，伤害性刺激仅是引起疼痛的因素之一。心理学及人类学的研究表明：至少在人类，疼痛不是身体损伤程度的简单反映。感知的疼痛的质和量，还取决于以往的经验和记忆、对疼痛的原因和后果的认识、甚至所受的教育在疼痛的感知和反应中亦起重要的作用。因此，疼痛是病理生理、心理、文化修养、生活环境等诸多因素，经神经中枢对这些信息的调整和处理，最终得出疼痛的感受。 随着对疼痛的研究的深入，逐渐认识到疼痛很少具有一对一的关系，组织损伤程度与疼痛程度常常是不相符的，尤其是慢性疼痛（包括癌症疼痛）会因心理因素的参与而更加复杂。疼痛会受恐惧、抑郁、焦虑、文化背景、宗教信仰和所处的状态（如职业状况、经济状况和人际关系等）等多种因素的影响。 恰当的定性诊断是治疗疼痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，进而制定针对患者导致疼痛病因治疗和合理的疼痛症状治疗。通过疼痛定性诊断可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。 一、疼痛定性诊断的方法和内容 疼痛患者到医院就诊时，医生应该逐步得到患者的信任， 医患良好的关系对疼痛的评价是非常必要的，这样可从得到患者的配合。慢性疼痛患者在到疼痛门诊治疗前可能有多次医治经历，治疗无效的后果使患者感到失望、悲观、愤怒和痛苦，患者对医生的信任度是很低的，从几个方面能够培养和建立患者的信心和信任是困难的工作。医生应以富有同情心的态度对待患者，给患者充满体贴、爱心的照顾，给患者带来安全感和信任感，使患者坚信，医生所作的治疗对患者是有帮助的。医生应使患者感到，医生对患者存在的疼痛问题非常感兴趣，并使患者知道，患者有责任和能力帮助医生解决疼痛问题。 医生在接诊疼痛患者时，首先要告知患者有关的方法和步骤，因为有患者良好的合作和配合是十分必要的。医生在和患者在建立良好信任基础上，可以毫不困难地与患者讨论病情和治疗问题，用患者能够理解的语言和词汇解释诊治的计划与过程。为了达到准确的诊断，注意不要用过去定性定量诊断的结果代替目前患者的疼痛情况，因为患者的病情有可能发生了变化。有些病例在进行全面的定性定量诊断后发现，先前的诊治过程存在诊断依据不足、治疗不当的问题，更多资料收集会对治疗方案提供更多的帮助。在测量疼痛过程中，全面的询问病史和系统的体检是很重要的，既往治疗情况更多的依靠病史的采集。对于慢性疼痛患者常常需要进行心理和行为评价，有时需要心理或其他专科医生会诊，共同分析和研究患者的诊断和治疗。影像学检查和化验检查对疼痛患者也是需要重视的，最好是根据病史和体检有针对性地选择必要的影像学检查和实验室检查。 从临床实际角度考虑，给予患者以全面和客观的定性定量诊断是合理治疗的基础。因此，在对疼痛患者进行定性定量诊断过程中应注意顺序和内容，避免遗漏。现将基本内容总结如下： 集疼痛的详细的病史。 完成详细的体格检查，强调神经系统检查。 测量疼痛强度。 疼痛的定性诊断。 评价患者的心理状态。 确定疼痛的原因。 询问疼痛既往治疗史。 恰当的影象学检查和化验检查。 考虑缓解疼痛的可选择的方法。 注意疼痛患者同时合并其他疾病的情况。 指导患者和家属学会报告和记录疼痛。 及时进行疼痛治疗效果的评价。 疼痛的定性定量诊断不能等同与疼痛的测量，其是将临床诊断、疼痛的病理生理、疼痛强度测量方法、疼痛治疗、疼痛心理、社会人文背景、疼痛疗效评价等内容有机的结合在一起，综合的应用在患者的治疗过程中。 面对疼痛我们有很多问题需要了解，目前尚无科学的、精确的客观指标对疼痛进行定性定量的测定。疼痛是一种主观的感受和体验，临床上衡量疼痛在很大程度上是依赖患者与医务人员之间的交流，充分相信患者的主诉是十分重要的。医务人员应去询问患者的疼痛情况，并把患者的主诉作为评价疼痛的原始资料。采取单纯观察患者的行为表现作为疼痛强度的指标是困难的和不恰当的，因为有时疼痛患者的行为表现与主观感受并不一致。患者在主诉疼痛时会有许多不同的含义，表达的方式也是多变的，因此我们必须确切了解每个患者所主诉的疼痛真实含义是什么，寻找出患者所主诉疼痛的原因，这些有时并不能单从患者的症状和表现获得，需要全面的采集病史和检查患者，通过综合分析和评价明确致痛因素。同时在治疗过程中必须反复进行评价，因为只有对治疗效果反复的评价，才能合理选择持续治疗方案。 二、常用的几个概念 局部疼痛 疼痛的部位与病变部位相符。 放散痛 疼痛的部位不仅在病变的局部，也能