重症医学专科资质培训教材.pdf

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第一章 重症患者的评价和认识 目的要求: 1.认识并尽早确定威胁患者生命的疾病和早期干预的重要性 2 .重症患者病情严重性的评估与判断 3 .识别重症病的早期信号和症状 4 .相关技术:非特异性病情严重程度评分;MODS 评分;特定器官功能障碍评分;Logistic 评分; 创伤的评分;重症评分系统的评价 第一节 发现重症患者 在普通疾病的医学诊治模式中,要求按一定的顺序来进行,包括采集完整的病史,详细的查体,辅 助检查,诊断,然后才是治疗。需要充裕的时间,可能是几天、几周甚至几个月,只有当诊断明确以后 才能开始治疗。这种模式无疑是难以适合危重病患者的。 重症患者时间通常很紧迫,判断评估所需要的时间非常重要。临床判断主要依据一般状况和生命体 征,采集病史和查体需要同时进行。重点明确,即使病因并未完全清楚,也需要初步诊断,注意哪些生 理指标是首先要被纠正的,判断出危及生命的异常情况,并给以简单的处理,如输液、输氧等,就有可 能显著改善病情,为下一步检查治疗争取时间 早期发现对于赢得时间,明确诊断,进而早期给以干预治疗非常重要。而有些重症患者难以识别。 比如,年轻患者,身体耐受性强,症状体征出现晚;免疫抑制患者,炎症反应差,临床表现不明显;创 伤患者,出现复合、多发创伤可能性大,不易发现危重问题;还有一些特殊疾病,如严重心律失常等, 突然加重,之前很难预测。 因此,由专业的ICU 医生对患者进行判断,或者采用评分系统,如改良早期危险评分等,对于早期 发现重症患者非常重要。 改良早期危险评分(Modified Early Warning Score ) 项目 0 分 1 分 2 分 3 分 收缩压 mmHg 101-199 81-100 ≥200 或 71-80 <70 心率 bpm 51-100 41-50 或 101-110 <40 或 111-129 ≥130 呼吸 次/分 9-14 15-20 21-29 或<9 ≤30 体温 C 35-38.4 <35 或 >38.5 意识状态 警醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应 目的是发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因。根据可能的原因进行复苏,在开始复苏 之前通常来不及明确病因。 进行复苏时进一步采集病史和查体,以明确潜在的问题和病因,并评估复苏的效果。病因明和病史 采集一样,开始进行重点查体的目的是决定如何进行合理的复苏,以及判断病理生理的打击严重到何种 程度。所有开始的查体是有针对性的,与病史采集同时进行。 某些查体项目可以而且应当同时进行。例如在检查一位休克患者时,可以同时检查肢体皮温,脉搏, JVP 并采集简单的病史。 1 评价病理生理打击严重程度时,应认识到人体存在代偿机制,总是尽可能地维持维持内环境稳定。 因此血压下降会导致血管收缩和心率加快以维持血压稳定。只有当代偿失败或代偿失效时血压才会下 降。因此评价代偿能力也很重要。代偿失败往往提示病情严重。 如何合理选择辅助检查取决患者的临床表现,但是对于危重患者,某些常规检查往往非常有用,包 括电解质,肝肾功能,血常规,凝血指标,血气和胸片。 第二节 重症患者的初始评价 重症患者的初始评价应从病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者几个方面进行 一、病史 (一)第一步,在几分钟之内抓住主要特点。危重病患者常常不能自己提供病史,目击者,家属, 医护人员的信息提供非常重要。需要了解主要症状,如:疼痛,气短,乏力,神志改变等;有无创伤; 有无手术;服用药物情况,或中毒等。应重点放在判断紧急问题和了解生理储备方面,特别是心肺功能 的储备。 (二)第二步,完善病史。补充了解既往史,药物和过敏史

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