内科学考研资料2.doc

和平滑肌收缩，缓解症状，还可降低血液粘度。 治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。 (4)冠状动脉扩张剂，如双嘧达莫，吗多明，胶碘酮等。 3．中医中药治疗 4．其他治疗右旋糖酐或淀粉代血浆注射液，高压氧治疗，洋地黄类制剂。 5．外科手术治疗主要是施行主动脉、冠状动脉旁路移植。手术适应证：①左冠状动脉主干病变；②冠状动脉3支病变；③稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳，影响工作和生活；④恶化型心绞痛；⑤变异型心绞痛冠状动脉有固定狭窄者；⑥急性冠状动脉功能不全；⑦梗死后心绞痛。患者冠状动脉狭窄的程度应在管腔阻塞70％以上、狭窄段的远端管腔要畅通和心室功能要好。 6．经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，有时可起到类似外科手术同样的效果。 7．运动锻炼疗法。 8．不稳定型心绞痛的处理应住院卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死，多在病情稳定后行冠脉造影，手术治疗。 急性心肌梗死 (一)病因和发病机制 急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是： 1．管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 2．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。 3．重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。 这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。 (二)病理 1．冠状动脉病变冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变。(常见的血管闭塞和相应心梗部位如何?) 2．心肌病变冠脉闭塞后1~2小时之内绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。心电图有Q波出现，若心梗部位灶性分布，累及室壁内层，不到室壁厚度一半，称心内膜下心梗。 (三)临床表现 1．先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。 2．症状 (1)疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。 (2)全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24~48小时后出现，体温多在38℃左右。 (3)胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。 (4)心律失常多发生在起病1~2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。 (5)低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。 (6)心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。 3．体征 (1)心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2~3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。 (2)血压降低。 (四)实验室和其他检查 1．心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。 (1)坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。 (2)损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 (3)缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 (4)背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。 2．心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，34d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续1~2周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。 3．血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。 (五)诊断和鉴别诊断 (1)诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查进行诊断。对老年患者出现严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者应考虑本病。 (2)鉴别诊断 ①心绞痛性质轻，时间短，硝酸甘油有效，血压升高，全身症状少，ST段暂时性压低。 ②急性心包炎疼痛